Consentimiento informado y autorización para divulgar información de atención médica
Los Programas de Control del Cáncer de Montana (MCCP) reciben fondos del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para proporcionar exámenes de detección de cáncer a los residentes de Montana que cumplen los requisitos de edad e ingresos. Las mujeres de Montana pueden ser examinadas a través de este programa para detectar cáncer de mama y de cuello uterino. Cada vez que una clienta se somete a una prueba de detección de cáncer de mama, es posible que reciba un examen clínico de la mama y una radiografía de la mama llamada mamografía. Para el cáncer de cuello uterino, una clienta puede recibir un examen pélvico y una prueba de Papanicolaou. Si alguna de las pruebas iniciales para el cáncer de mama y de cuello uterino es anormal, es posible que se requieran pruebas de diagnóstico adicionales, que pueden incluir una mamografía de diagnóstico, una ecografía y/o una biopsia de la mama o del tejido cervical. MCCP brindará servicios de navegación para pacientes que lo ayudarán a completar todas las pruebas de diagnóstico y encontrar recursos que puedan ayudar con el tratamiento (si es necesario). Al inscribirse en MCCP, usted acepta la responsabilidad de asistir a las citas y completar todas las pruebas de detección y diagnóstico recomendadas por su proveedor médico.
Servicios no cubiertos
El MCCP solo brinda servicios de detección de cáncer de mama y de cuello uterino y pruebas de diagnóstico limitadas. El programa no cubre servicios para otras condiciones de salud, algunos servicios de diagnóstico o tratamiento del cáncer. Si necesito servicios que no están cubiertos, el personal de MCCP me derivará a agencias que puedan ayudarme a brindar tratamiento. Entiendo que es posible que me facturen servicios no cubiertos por el MCCP.
Información del seguro
Entiendo que he cumplido con las pautas de elegibilidad para el MCCP. Es posible que tenga cobertura de seguro y aún sea elegible para participar. Sin embargo, a mi seguro se le facturará primero los servicios de detección de cáncer. Si mi seguro no reembolsa en su totalidad los servicios, MCCP pagará el saldo impago hasta la tasa de reembolso máxima permitida por Medicare.
Confidencialidad
Cualquier información que proporcione permanecerá confidencial, lo que significa que la información estará disponible sólo para mí, mi proveedor de atención médica y el personal de MCCP. El personal del MCCP significa el personal y el Departamento de Salud Pública y Servicios Humanos de Montana, el sitio administrativo y las organizaciones tribales y las Unidades de Servicios de Salud Indígenas que están específicamente designados para trabajar en el MCCP. Los informes del programa incluirán información sobre grupos de clientes y no identificarán a ningún cliente por su nombre o afiliación tribal.
Autorización para divulgar información de atención médica
Doy mi consentimiento y autorizo el intercambio mutuo de registros de detección y diagnóstico entre el personal de MCCP, mi(s) proveedor(es) de atención médica, el laboratorio que lee mi prueba de Papanicolaou y el centro de radiología donde se realiza mi mamografía. Con respecto a los servicios relacionados con MCCP recibidos por mí hasta seis meses después de la fecha indicada a continuación. Esta autorización vence treinta meses después de la fecha que firmé a continuación.
He leído la información proporcionada en este documento, analicé esta y otra información sobre el MCCP y acepto participar en el programa. Tuve la oportunidad de hacer preguntas sobre el MCCP y recibí respuestas a cualquier pregunta que tuviera. Toda la información, incluidos los beneficios financieros y de seguros, que he proporcionado al MCCP es, a mi leal saber y entender, verdadera. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el MCCP en cualquier momento.