Medicare Only CMS Medicare Questionnaire (Spanish)

SLEEP MEDICINE AND PEDIATRIC PULMONARY SPECIALISTS

UNA DIVISIÓN DE FLORIDA PEDIATRIC ASSOCIATES, LLC
CUESTIONARIO PARA BENEFICIARIOS DE MEDICARE

Instrucciones

Los beneficiarios de Medicare deben completar el siguiente cuestionario en la visita inicial y luego anualmente para cumplir con el estatuto federal que requiere que la práctica identifique la cobertura de seguro médico que puede ser primaria para Medicare. Complete este formulario y responda las preguntas con una "Y" para sí o una "N" para No. Las fechas deben ingresarse en el formato mes/día/año (mm/dd/año).
Nombre del paciente/beneficiario de Medicare:*
N.º de identificación de Medicare:*
N.º de cuenta:*
Nombre del cónyuge:
¿Está el paciente inscrito en Medicare Hospice?
Sí No
Parte I - COBERTURA DEL PROGRAMA GUBERNAMENTAL
1. ¿El paciente recibe beneficios de Pulmón Negro?*
Fecha de inicio de los beneficios:*

MonthDayYear
Date
2. ¿Están los servicios cubiertos por un programa gubernamental (investigación)?*
3. ¿Ha aceptado el Departamento de Asuntos de Veteranos pagar la atención? En caso afirmativo, ¿tiene usted una autorización?*
4. ¿La enfermedad se debió a un accidente/condición relacionada con el trabajo?*
En caso afirmativo, nombre y dirección del plan de compensación para trabajadores:*
(Tenga en cuenta: si respondió “sí” a alguna pregunta, entonces ese plan es primario para Medicare.

Si respondió “no” a todas, pase a la siguiente sección).
Parte II - LESIONES RELACIONADAS CON ACCIDENTES
1. ¿La enfermedad/lesión se debió a un accidente no relacionado con el trabajo?*
Si responde “No”, pase a la siguiente sección
En caso afirmativo, fecha:*

MonthDayYear
Date
1.El accidente fue causado
por un automóvil no un automóvil u otro partido?
En caso afirmativo, proporcione el nombre, dirección, teléfono, número de reclamo de la aseguradora sin culpa o de responsabilidad civil:*
Parte III - RAZONES PARA LOS BENEFICIOS DE MEDICARE
1. ¿Tiene el beneficiario derecho a los beneficios de Medicare según su
Edad: blank
Discapacidad:blank ; En caso afirmativo, vaya a la Parte V.
Enfermedad renal en etapa terminal: blank ; en caso afirmativo, pase a la Parte VI
2. ¿El beneficiario forma parte de una HMO de Medicare?*
En caso afirmativo, entonces la HMO reemplaza a Medicare.
Parte IV - ESTADO DE EMPLEO
1. ¿Tiene el paciente una situación laboral actual?*
En caso negativo, ¿cuál fue la fecha de jubilación?*

MonthDayYear
(En caso afirmativo, proporcione el nombre y la dirección del empleador en el formulario o en las pantallas de registro). En caso negativo, registre la fecha de retiro en el código de ocurrencia).
2. ¿Tiene el cónyuge del paciente una situación laboral actual?*
En caso negativo, ¿cuál fue la fecha de jubilación del cónyuge?*

MonthDayYear
En caso afirmativo, proporcione el nombre y la dirección del empleador del cónyuge en el formulario de registro o Pantallas). En caso negativo, registre la fecha de jubilación del cónyuge en el código de ocurrencia).
Si la respuesta es negativa a ambas preguntas, entonces Medicare es el principal. Si existe seguro médico a través del empleo y hay 20 o más empleados, el seguro médico es primario. Si no puede obtener la fecha de jubilación, indique el motivo.*
Parte V - DISCAPACIDAD
¿El paciente está JUBILADO por discapacidad?*
En caso afirmativo, fecha de jubilación por incapacidad*

MonthDayYear
(Medicare es primario a menos que el cónyuge esté empleado con beneficios)
En caso de discapacidad, ¿tiene el paciente o su cónyuge una situación laboral actual?*
(En caso afirmativo, proporcione el nombre y la dirección del empleador en el formulario o en las pantallas de registro. En caso negativo,En cuestiones de empleo, Medicare es el principal. Si existe seguro médico, el plan es primario).
Parte VI - ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL
¿Tiene el paciente cobertura de seguro actual?*
(En caso afirmativo, registre la información en el formulario de registro o en las pantallas de seguro, ese plan se convierte en primario).
¿Ha recibido el paciente un trasplante de riñón?*
En caso afirmativo, fecha del trasplante:*

MonthDayYear
Date
¿El paciente ha recibido diálisis?*
En caso afirmativo, fecha en que comenzó la diálisis:*

MonthDayYear
Date
Si es autodiálisis, fecha de capacitación:*

MonthDayYear
Date
¿Está el paciente dentro del período de coordinación de 30 meses?*
En caso afirmativo, el seguro es primario hasta que se cumplan los 30 meses.
¿El derecho inicial del paciente a Medicare se basó en su antigüedad o discapacidad?*
(En caso afirmativo, Medicare primario. En ningún caso, la cobertura del seguro primario hasta los 30 meses finaliza.).
Cuestionario completado por *
Relación con el paciente*
Signature*

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Date

MonthDayYear
Date
Representante del paciente (si el paciente no puede firmar) *
Date

MonthDayYear
Date
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