• SLEEP MEDICINE AND PEDIATRIC PULMONARY SPECIALISTS

    SLEEP MEDICINE AND PEDIATRIC PULMONARY SPECIALISTS

    UNA DIVISIÓN DE FLORIDA PEDIATRIC ASSOCIATES, LLC

  • CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD A FAMILIARES/AMIGOS

  • Fecha de nacimiento:
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  • Para facilitar el tratamiento (o el pago de los servicios de tratamiento recibidos) en relación con el paciente mencionado anteriormente (el "Paciente"), por la presente autorizo a Florida Pediatric Associates, LLC ("FPA") a divulgar la información de salud protegida del Paciente a las personas enumeradas. abajo. Entiendo que esta autorización vencerá el      (NOTA: Si esta línea se deja en blanco, esta autorización vencerá automáticamente en un año a partir de la fecha de la firma).

  • En la medida contenida en el registro del Paciente, autorizo específicamente la divulgación de toda la información de salud y facturación relacionada con el Paciente según sea necesario para el tratamiento, la coordinación de la atención o el pago de los servicios brindados al Paciente, que pueden incluir (según corresponda) al paciente) información médica, psicológica, psiquiátrica, abuso de alcohol y/o drogas en el desarrollo, pruebas del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) u otra información sobre enfermedades de transmisión sexual (ETS), información sobre atención de salud reproductiva, información sobre el SIDA, información genética e información financiera. relacionados con el pago de los servicios que recibe el Paciente, a menos que aquí se especifique lo contrario:

  • Las personas especificadas anteriormente deben estar preparadas para verificar razonablemente su identidad (por ejemplo, produciendo una identificación o el código de acceso que me emitió esta división). Entiendo que puedo solicitar una copia de este formulario, revocarlo en cualquier momento (excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas de acuerdo con este formulario firmado) notificando a la FPA por escrito, y el tratamiento del Paciente no está condicionado a la firma de este formulario. forma. Entiendo que una vez que las personas mencionadas anteriormente reciban la información del Paciente, es posible que se vuelva a divulgar, que ya no esté protegida por las leyes de privacidad y que se pueda volver a divulgar la información del Paciente. Entiendo que si elijo involucrar a otros amigos o familiares en la atención del Paciente (por ejemplo, haciéndolos presentes en las citas) o en el pago de la atención del Paciente, la FPA también puede compartir la información del Paciente con dichos otros familiares y amigos siempre que ya que no me opongo después de que se me haya brindado la oportunidad de hacerlo, siempre y cuando la información esté relacionada con la participación del individuo, en la medida permitida por las leyes de privacidad aplicables.

  • Date*
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  • Si firmo en formato electrónico, entiendo que mi marca electrónica recibirá la misma autoridad legal que si estuviera firmada en papel.

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