Formulario

1

Alimentación* Este campo es obligatorio.

Incapaz de alimentarse por si solo

Necesita ayuda para cortar, usar condimentos, esparcir la mantequilla etc.

Independiente (puede alimentarse solo)

2

Baño* Este campo es obligatorio.

Independiente: entra y sale solo del baño

Dependiente

3

Vestimenta* Este campo es obligatorio.

Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos

Necesita ayuda

Dependiente

4

Cuidado Personal* Este campo es obligatorio.

Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

Dependiente

5

Deposiciones (valórese la semana previa)* Este campo es obligatorio.

Continencia normal

Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios

Incontinencia

6

Micción (valórese la semana previa)* Este campo es obligatorio.

Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta

Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda

Incontinencia

7

Uso de W.C* Este campo es obligatorio.

Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa etc.

Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo

Dependiente

8

Traslados* Este campo es obligatorio.

Independiente para ir del sillón a la cama

Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo

Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo

Dependiente

9

Caminata* Este campo es obligatorio.

Independiente, camina solo 50 metros

Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros

Independiente en silla de ruedas sin ayuda

Dependiente

10

Escaleras* Este campo es obligatorio.

Independiente para bajar y subir escaleras

Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo

Dependiente

11

Cálculo

12

Tu resultado es: {calculo}¿Qué significa esto? Este puntaje sirve para determinar el grado de dependencia de la persona según la siguiente tabla: - 0 a 39: Dependencia severa - 40 a 59: Dependencia moderada - 60 a 99: Dependencia leve - 100: Independiente Este resultado es una herramienta valiosa para identificar las necesidades específicas de cuidado y apoyo que podrían requerirse en el día a día. Si deseas recibir un informe más detallado con recomendaciones personalizadas para mejorar la calidad de vida de tu ser querido, no dudes en compartirnos tu correo. Estamos aquí para acompañarte en este proceso.

ejemplo@ejemplo.com

13

Gracias por contestar el formularioHemos recibido tus respuestas y pronto te enviaremos los resultados. Si tienes alguna duda, puedes escribirnos. Estamos aquí para ayudarte.