Formulaire Peace

1

2

Quel est votre âge ?* Ce champ est obligatoire.

3

Quel est votre genre* Ce champ est obligatoire.

Masculin

Féminin

Je préfère ne pas le dire

4

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Je n'arrive pas à me concentrer longtemps sur une tâche précise* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

5

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Il est difficile pour moi de me relaxer* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

6

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Il est difficile pour moi de faire de nouvelles activités* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

7

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Je n'arrive pas à contrôler mes pensées* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

8

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Je m'inquiète pour des petites choses, comme un peu de retard* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

9

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? J'évite certaines situations ou activités par crainte ou par anxiété* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

10

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Je me sens souvent effrayé(e) et vulnérable, comme si quelque chose de grave pouvait arriver.* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

11

Etes-vous d'accord avec l'affirmation suivante ? Je me sens épuisé(e) mentalement* Ce champ est obligatoire.

Pas du tout d'accord

Pas vraiment d'accord

Moyennement d'accord

Assez d'accord

Tout à fait d'accord

12

Vous n'êtes pas seul(e)L'anxiété et les crises de panique touchent des millions. Notre objectif est de vous donner un moyen simple d'aller mieux rapidement.

13

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné par l'un des problèmes suivants. Mes pensées m'ont empêché de m'endormir facilement* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Plusieurs jours

Plus de la moitié des jours

Presque tous les jours

14

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné par l'un des problèmes suivants. J’ai eu de la difficulté à respirer (par exemple, respirations excessivement rapides, essoufflement sans effort physique.)* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Plusieurs jours

Plus de la moitié des jours

Presque tous les jours

15

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné par l'un des problèmes suivants. J'ai commencé à trembler ou j'ai senti mon cœur s'emballer* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Plusieurs jours

Plus de la moitié des jours

Presque tous les jours

16

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné par l'un des problèmes suivants. J'ai ressenti des tensions ou une douleur musculaire dans mon corps* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Plusieurs jours

Plus de la moitié des jours

Presque tous les jours

17

Au cours des 2 dernières semaines, à quelle fréquence avez-vous été gêné par l'un des problèmes suivants. J'ai eu une réaction de panique ou crise de panique* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Plusieurs jours

Plus de la moitié des jours

Presque tous les jours

18

Vous pouvez mettre tout ça derrière vousIl existe des solutions efficaces qui permettent à des milliers de personnes de résoudre durablement ces symptômes

19

Suivez-vous actuellement une thérapie avec un psychologue ou un coach ?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

20

Prenez-vous actuellement des anxiolytiques ou anti-dépresseurs ?* Ce champ est obligatoire.

OUINON

21

À quand remonte la dernière fois que vous avez eu des pensées suicidaires ?* Ce champ est obligatoire.

Jamais

Il y a plus d'un an

Il y a plus de 3 mois

Il y a plus d'un mois

Il y a plus de 2 semaines

Au cours des deux dernières semaines

22

Depuis quand avez-vous de l'anxiété ou des crises de panique ?* Ce champ est obligatoire.

Moins d'un mois

Entre 1 mois et 1 an

Entre 1 an et 5 ans

Plus de 5 ans

23

Comment pensez-vous que l'anxiété et/ou les crises de paniques affectent votre vie ?* Ce champ est obligatoire.Choisissez toutes les réponses qui s'appliquent

Impacte sur ma vie sociale

Difficultés professionnelles

Perte de confiance en moi

Je ne vis pas le moment présent

Je suis limité parce que j'évite certaines situations ou endroits

24

Quelles sont vos motivations principales pour traiter votre anxiété et/ou vos crises de panique ?* Ce champ est obligatoire.Choisissez toutes les réponses qui s'appliquent

Améliorer mon bien-être

Améliorer mes relations

Favoriser la croissance personnelle

Réduire mon stress

Devenir un meilleur parent

Faire face à une épreuve

Autre

25

Votre diagnostic est prêt à être envoyéCliquez sur continuer pour obtenir votre type d'anxiété et votre plan personnalisé pour en sortir rapidement