DEMANDE DE CHAMBRE EN INTERNAT

  • DOCUMENTS À TRANSMETTRE POUR UNE CHAMBRE INTERNAT CAMPUS

    Vous avez la possibilité de constituer un dossier de demande d'internat. Veuillez noter que ce formulaire ne garantit pas une réservation. L'établissement vous contactera si votre dossier est accepté.
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  • FICHE D’URGENCE MÉDICALE*

    IDENTITÉ DE L’ÉTUDIANT

    Nom Prénom:         
    Sexe :      
    Classe :      
    Date de naissance :   Pick a Date   
    N° de Sécurité Sociale :      
    N° de téléphone de l’étudiant :         


    RESPONSABLES LÉGAUX DE L’ÉTUDIANT

    Responsable 1
    Nom Prénom:         

    Lien de parenté :               
    Adresse :                  
    E-mail :      
    N° de téléphone :         

    Responsable 2
    Nom Prénom :         

    Lien de parenté :             
    Adresse :                  
    E-mail :      
    N° de téléphone :      

    AUTORISATIONS

    Adresse complète (Responsable légal n°1)
    Nous choisissons :
       
    La famille est immédiatement avertie par nos soins.
    Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.

    PERSONNE SUSCEPTIBLE DE PRENDRE EN CHARGE VOTRE ENFANT

    (Si l’on ne peut pas vous joindre)
    Nom Prénom:         

    Lien avec l’étudiant :      
    Adresse :                  
    E-mail :      
    N° de téléphone :         

    MÉDECIN TRAITANT

    Nom Prénom :         
    Adresse :                  
    N° de téléphone :         

    OBSERVATIONS PARTICULIÈRES

    (Allergies, traitements en cours, précautions, etc.)
       

    Fait à :      
    Le :   Pick a Date   

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