• Patienten-Fragebogen      

    Patienten-Fragebogen      
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  • Zu betreuende Person

  • Wohnort
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  • Betreuungsbeginn
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  • Raucht die pflegebedürftige Person?
  • Wie oft kommen Sie zu Besuch?
  • Wohnt die zu betreuende Person allein?

  • Wenn eine zweite Person nicht nur Unterstützung in der Haushaltsführung, sondern auch in der Grundpflege benötigt, bitten wir Sie, dies entsprechend im zweiten Fragebogen anzugeben, damit wir die Betreuung optimal planen können. Am Ende des Formulars haben Sie die Möglichkeit, eine zweite Person für die Grundpflege hinzuzufügen, falls dies erforderlich ist.

  • Pflegegrad Deutschland (PG):

  • Bemerkung zu Pflegegrade / Pflegestufen

  • Hier können Sie weitere Informationen oder Anmerkungen zu den Pflegegraden oder Pflegestufen hinzufügen

  • Pflegegrad
  • Pflegegrad beantragt
  • Kommt ein ambulanter Pflegedienst?
  • Befindet sich die zu betreuende Person momentan in einem Krankenhaus oder einer ähnlichen Einrichtung?
  • Nächtliche Betreuung
  • Art der Betreuung
  • Diagnosen
  • Hilfsmittel
  • Haushaltsaufgaben sollen übernommen werden
  • Nahrungsaufnahme
  • Haustiere

  • Anforderung an die Betreuungskraft

  • Art der Unterkunft der Betreuungskraft (BK)
  • Welche Aktivitäten sollte die Betreuungskraft mit der pflegebedürftigen Person vornehmen?
  • Die Betreuungskraft sollte:
  • Alter
  • Führerschein
  • Auswahl
  • Soll die Betreuungskraft Fahrrad fahren können
  • Sprachkenntnisse
  • An/Abreise: In der Regel kommen die Betreuungskräfte mit einem Fahrservice zu Ihnen nach Hause. Sollten unter bestimmten Umständen dies nicht buchbar sein, könnten Sie nach vorheriger Absprache die Betreuungskraft an einem Bahnhof/Flughaben abholen?
  • Gibt es eine Übernachtungsmöglichkeit bei einem Wechsel, wenn keine Lücke in der Betreuung sein darf?
  • Wird zusätzlich eine weitere Person für die Grundpflege benötigt? *

  • Zu betreuende Person 2

  • Wohnort
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  • Betreuungsbeginn
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  • Raucht die pflegebedürftige Person?
  • Wie oft kommen Sie zu Besuch?
  • Wohnt die zu betreuende Person allein?

  • Pflegegrad Deutschland (PG):

  • Bemerkung zu Pflegegrade / Pflegestufen

  • Hier können Sie weitere Informationen oder Anmerkungen zu den Pflegegraden oder Pflegestufen hinzufügen

  • Pflegegrad
  • Pflegegrad beantragt
  • Kommt ein ambulanter Pflegedienst?
  • Befindet sich die zu betreuende Person momentan in einem Krankenhaus oder einer ähnlichen Einrichtung?
  • Nächtliche Betreuung
  • Art der Betreuung
  • Diagnosen
  • Hilfsmittel
  • Haushaltsaufgaben sollen übernommen werden
  • Nahrungsaufnahme
  • Haustiere

  • Anforderung an die Betreuungskraft

  • Art der Unterkunft der Betreuungskraft (BK)
  • Welche Aktivitäten sollte die Betreuungskraft mit der pflegebedürftigen Person vornehmen?
  • Die Betreuungskraft sollte:
  • Alter
  • Führerschein
  • Auswahl
  • Soll die Betreuungskraft Fahrrad fahren können
  • Sprachkenntnisse
  • An/Abreise: In der Regel kommen die Betreuungskräfte mit einem Fahrservice zu Ihnen nach Hause. Sollten unter bestimmten Umständen dies nicht buchbar sein, könnten Sie nach vorheriger Absprache die Betreuungskraft an einem Bahnhof/Flughaben abholen?
  • Gibt es eine Übernachtungsmöglichkeit bei einem Wechsel, wenn keine Lücke in der Betreuung sein darf?

  • Sollte eine weitere Person zu betreuen und pflegen sein, bitten wir Sie einen separaten Patientenfragebogen auszufüllen.

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