Patient’s Medical Home – Outstanding Family Practice Award / Centre de médecine de famille - Prix de médecine familiale exceptionnelle
Nominator's Name / Candidature proposée par :
*
First Name
Last Name
Is this a Self-Nomination? / S'agit-il d'une auto-désignation ?
*
Please Select
Yes / Oui
No / Non
Name of the Medical Clinic/Office / Nom de la Clinique/bureau médical :
*
Contact Person / Nom de la personne-ressource :
*
First Name
Last Name
Contact Person's Email Address / Courriel de la personne-ressource :
*
example@example.com
Medical Clinic/Office Address / Adresse de la clinique/bureau médical :
*
Street Address / Adresse de rue
Street Address Line 2 / Adresse de la rue ligne 2
City / Ville
Province / Province
Postal Code / Code postal
Number of Physicians working at the Medical Clinic/Office / # de médecins de famille travaillant à cette clinique/bureau médicale :
*
In order to qualify for this fund, there must be at least 1 physician working inthe clinic/office that is a member of our College (NBCFP). Indicate the name of the physician member / Afin de qualifier pour cette subvention, il doit avoir au moins 1 médecin membre de notre Collège. Veuillez indiquer son nom :
*
First Name / Prénom
Last Name / Nom de famille
Please state your reasons for nomination / S.v.p. indiquer les raisons de votre nomination :
*
If applicable, attach any documents below / Si applicable, annexez les documents ci-dessous :
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: