Family Medicine Resident Leadership Award / Le Prix de leadership pour les résidents en médecine familiale formulaire de candidature
Nominee / Nom du candidat proposeé :
*
First Name / Prénom
Last Name / Nom de famille
Nominee's Email Address / Courriel du candidat :
*
example@example.com
Nominator / Candidature proposée par :
*
First Name / Prénom
Last Name / Nom de famille
Nominator's Email Address / Votre courriel :
*
example@example.com
How does this person demonstrate leadership? / Raisons motivant la mise en candidature :
*
How does this person advocate for family medicine? / Comment cette personne défend-elle la médecine familiale ?
*
Any other comments? / D'autres commentaires ?
If applicable, attach any documents below:
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: