Solicitud De Cita

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Tipo de Terapia*

Individual adultoParejasFamilia
¿Está completando este formulario para un niño/adolescente?

SiNo
Si hizo clic en Sí, responda las siguientes preguntas. Si hizo clic en no, puede pasar a la siguiente sección.
- Nombre del niño / adolescente
  
  First NameLast Name
- Fecha de nacimiento
  
  MonthDayYear
  Date
- ¿Es usted el padre con custodia?
  
  SiNo
- ¿Su hijo ha asistido a terapia anteriormente?
  
  SiNo
- Lunes
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)Por la noche (6pm-8pm)
- Martes
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)Por la noche (6pm-8pm)
- Miércoles
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)Por la noche (6pm-8pm)
- Jueves
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)Por la noche (6pm-8pm)
- Viernes
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)Por la noche (6pm-8pm)
- Sábado
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)Por la tarde (3pm-5pm)
- Domingo
  
  Las mañanas (9am-11am)Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
- Solicitud de terapeuta: Por favor, seleccione el/los terapeuta(s) con el/los que desea concertar una cita*
- Si el terapeuta que desea no está disponible, indíquenos sus preferencias.*
  
  Me gustaría tener una cita con otro terapeutaDeseo que se me incluya en la lista de espera de terapeutas seleccionadosSi la lista de espera de mi terapeuta solicitado es superior a dos semanas, desearía una cita con otro terapeutaEstoy abierto a reunirme con cualquier terapeuta disponible
- Preferiría un terapeuta que identifique*
  
  MasculinoFemeninaSin preferencia
- ¿Cómo se enteró de Serenity Zone Therapy, LCSW, PLLC?**
- Tenga en cuenta: no todos los médicos están disponibles por las noches y los fines de semana.
- Describa brevemente por qué solicita tratamiento*
- ¿Está empleado?*
  
  SiNo
- ¿Toma medicación psiquiátrica?*
  
  SiNoType option 3Type option 4
- En caso afirmativo, indique a continuación:
- ¿Tiene antecedentes de abuso de drogas o alcohol?*
  
  SiNo
- En caso afirmativo, indique a continuación:
- ¿Ha estado hospitalizado psiquiátricamente?*
  
  SiNo
- En caso afirmativo, indique a continuación:
- ¿Tienes actualmente tendencias suicidas?*
  
  SiNo
- ¿Piensas en hacerte daño?*
  
  SiNo
- ¿Cómo se enteró de nuestra existencia?*
- ¿Cuál es tu sexo asignado al nacer? (Esto es para fines de seguro.)*
  
  MasculinoFemenina
- Fecha de nacimiento(MM/DD/YYYY)*
  
  MonthDayYear
  Date
- Seguro primario*
- Seguro Número de identificación*
- Cargue una foto de su tarjeta de seguro. Frente y detrás*
  
  Cancelof
- ¿Algo más que creas que deberíamos saber?
- Serenity Zone Therapy, LCSW PLLC opera de forma estrictamente virtual. Eso significa que todas las sesiones se llevarán a cabo a través de una plataforma de video compatible con HIPAA. No se proporcionarán sesiones presenciales. Consulte a continuación para confirmar que comprende y acepta este asunto*
  
  Si, aceptaNo
- Nota final: La práctica realizará una verificación del seguro para garantizar que la cobertura esté activa. Una vez confirmado, un médico se comunicará con usted para analizar el proceso de programación.
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