Solicitud De Cita

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Tipo de Terapia*

Individual adultoParejasFamilia
¿Está completando este formulario para un niño/adolescente?

SiNo
Si hizo clic en Sí, responda las siguientes preguntas. Si hizo clic en no, puede pasar a la siguiente sección.

Requisito de Terapeuta
Solicitud de terapeuta: Por favor, seleccione el/los terapeuta(s) con el/los que desea concertar una cita*
Si el terapeuta que desea no está disponible, indíquenos sus preferencias.*

Me gustaría tener una cita con otro terapeutaDeseo que se me incluya en la lista de espera de terapeutas seleccionadosSi la lista de espera de mi terapeuta solicitado es superior a dos semanas, desearía una cita con otro terapeutaEstoy abierto a reunirme con cualquier terapeuta disponible
Preferiría un terapeuta que identifique*

MasculinoFemeninaSin preferencia
¿Cómo se enteró de Serenity Zone Therapy, LCSW, PLLC?**
Tenga en cuenta: no todos los médicos están disponibles por las noches y los fines de semana.

Información sobre seguros
¿Cuál es tu sexo asignado al nacer? (Esto es para fines de seguro.)*

MasculinoFemenina
Fecha de nacimiento(MM/DD/YYYY)*

MonthDayYear
Date
Seguro primario*
Seguro Número de identificación*
Cargue una foto de su tarjeta de seguro. Frente y detrás*

Cancelof
¿Algo más que creas que deberíamos saber?
Serenity Zone Therapy, LCSW PLLC opera de forma estrictamente virtual. Eso significa que todas las sesiones se llevarán a cabo a través de una plataforma de video compatible con HIPAA. No se proporcionarán sesiones presenciales. Consulte a continuación para confirmar que comprende y acepta este asunto*

Si, aceptaNo
Nota final: La práctica realizará una verificación del seguro para garantizar que la cobertura esté activa. Una vez confirmado, un médico se comunicará con usted para analizar el proceso de programación.
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