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Propriétaire :
Nom *

PrénomNom
Téléphone*
E-mail*
example@example.com
Adresse

Adresse de la rue

Adresse de la rue ligne 2

VilleEtat / Région

Code Postal
Activité professionnelle

Bateau :
Nom du bateau
Type
Constructeur
Année de construction
Longueur
Matériaux de construction
Nombre de places / personnes
Date d'achat
Valeur estimée du bateau*
Estimation de Tarif TTC
Valeur vénale
Usage
Moteur :
Marque du moteur
Année du moteur
Puissance du moteur
en CV

Utilisation / Exploitation du bateau :
Bateau en stationnement, sans aucune navigation
Lieu de séjour habituel
Date de dernière montée en cale
Date de la dernière expertise
Valeurs d'assurance sur :
Corps, équipements & accessoires (€)
Moteurs (€)
Mobilier et effets personnels (€)
Annexes (€)

Antécédents du risque / Statistiques :
Nom de l'assureur actuel
La police a-t-elle été résiliée (pour quelles raisons) :
Statistiques au cours des 4 dernières années des unités appartenant ou ayant appartenu à l'assuré :
Commentaires particuliers
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