Inscription journée de roulage

Inscription journée de roulage
Formulaire d’inscription

pour la journée de roulage du samedi 22 mars 2025

Organisée par la FMVs, en collaboration avec l’AMC Troistorrents

Délai d’inscription : 09 mars 2025
Merci d'indiquer ton prénom et nom*

PrénomNom de famille
Merci d'indiquer ton adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleCanton (Mettre uniquement l'abréviation) ex: VS

Code Postal
Merci d'indiquer ton numéro de téléphone portable*

07x123 45 67
Merci d'indiquer ton adresse mail*
exemple@exemple.com
Membre FMVs :*

OUINON
Nombre d'accompagnant(s)*
Merci de mettre le nombre de personnes qui t'accompagne
Numéro du permis de conduire :*
Compagnie d'assurance :*

Désignation de la voiture
Marque :*
Modèle :*
Cylindrée :*
Année :*
Turbo :*

OUINON
Entraînement :*

TractionPropulsionTraction intégrale
Catégorie :*
Prix à payer :
CHF
Je confirme que mon véhicule est parfaitement assuré, en état de rouler sur route et que je suis en possession d’un permis de conduire valable.

Chaque participant circule sous sa propre responsabilité et chaque conducteur est seul responsable de son ou de ses assurances.

Les organisateurs déclinent toute responsabilité vis-à-vis des concurrents, conducteurs, aides et tiers, pour les dommages causés aux personnes et aux choses.

Mon inscription sera définitive et confirmée après mon versement de :

- CHF 130.00 (membre FMVs), repas compris

- CHF 190.00 (non-membre FMVs), repas compris

- CHF 30.00 par accompagnant pour le repas

Pour le paiement, prière de noter la mention "Roulage 2025"

IBAN CH46 8080 8006 4426 8961 2, Banque Raiffeisen Sion et Région, pour le compte de la Fédération Motorisée Valaisanne
Signature :*

Effacer
N'oublie pas de cliquer sur "envoyer" et contrôle si tu as bien reçu un mail de confirmation (Si tu n'as rien reçu, merci de contrôler dans les spams)
Should be Empty:

Désignation de la voiture