Anamnese
Die Beantwortung hilft mir als dein Laufcoach einen Überblick über deinen aktuellen Trainingszustand, besondere Lebensumstände, aktuelle Problematik und persönlichen Ziele zu erhalten. Aufgrund meiner Erfahrung und meiner beruflichen Vorgeschichte möchte ich dich als Person ganzheitlich erfassen können. Es handelt sich hierbei um besonders sensible Gesundheitsdaten. Diese sind besonders schützenswert. Deshalb ist diese Anamnese von mir speziell verschlüsselt. Deine persönlichen Informationen behandle ich absolut vertraulich und gebe sie nicht an Dritte weiter. Mit dem Ausfüllen dieses Fragebogens nimmst du dies zur Kenntnis.
Allgemeine Daten
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Datum
E-Mail
example@example.com
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
Adresse
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Kanton
Postleitzahl
Wie hast du mich gefunden?
Google
Empfehlungen
Instagram
Flyer
Artikel
anderes
Was wünschst du dir vom Coaching? Was sind deine Ziele?
Beruf und Pensum
Mit wem lebst du zusammen?
Hast du Kinder? Falls ja, wie alt sind diese?
Hast du körperliche Vorerkrankungen? Falls ja, bist du aktuell in Behandlung?
Hast du psychische Vorekrankungen? Falls ja, bist du aktuell in Behandlung?
Nimmst du aktuell Medikamente?
Ja
Nein
Falls ja, bitte liste diese auf (Name / Dosierung)
Rauchst du oder hast du geraucht?
Bitte auswählen
Ja
früher, aktuell nicht
Nein
Wie oft konsumierst du Alkhol?
über 2 Gläser pro Woche
1-2 Gläser pro Woche
alle paar Wochen ein Glas
Sehr selten bis gar nie
Zurück
Weiter
Regeneration
Wie viele Stunden schläfst du typischerweise pro Nacht? Hast du Einschlaf- oder Durchschlafstörungen? Falls ja, beschreibe diese.
Wie viel Stress hast du aktuell in deinem Leben? (1=kein Stress, 10=sehr hoher Stress) Was macht dir viel Stress? (z.B. Familie, Job..) Wie bemerkst du diesen?
Machst du Entspannungsübungen? Was tut dir gut?
Gynkäkologische Vorgeschichte
Frauen: Verhütest du hormonell?
Ja
Nein
Nicht sicher
Methode (Pille, Spirale, Pflaster) / Seit wann? / Nebenwirkungen?
Wie ist dein Zyklus? Regelmässig, unregelmässig? Bist du aktuell schwanger oder stillst du? Oder bist du du bereits in den Wechseljahren?
Hast du eines oder mehrere der folgenden Symptome?
Krämpfe/Schmerzen
PMS
Libidoverlust
Scheidentrockenheit
Kopfschmerzen oder Migräne
Brustspannen
verkürzte Zyklen
verlängerte Zyklen
Schmierblutungen
Hitzewallungen
Stimmungsschwankungen
Brustspannen
starke Blutungen
schwache Blutungen
Bei vorgehenden Schwangerschaften: Komplikationen, schwierige Geburten?
Hast du eines oder mehrere der folgenden Symptome?
Rückenschmerzen
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr
wiederkehrende Verstopfung
Schmerzen in der Hüfte
Harninkontinenz beim Husten, Niesen oder Sport
Stuhlinkontinenz
Gefühl, dass die Blase nicht vollständig entleert werden kann
Zurück
Weiter
Bitte schreibe auf, was du an einem typischen Tag isst! (wenn anders bei Sport-Tag, bitte vermerken)
Folgst du einer der folgenden Ernährungsweisen? (Mehrfache Antwort möglich)
Vegan
Vegetarisch
Low Carb
Keto
weizenfrei
High Protein
Low Fat
Glutenfrei
Laktosefrei
Kalorien-Zählen
Intermittierendes Fasten
Hat sich dein Gewicht in letzter Zeit verändert? Inwiefern? Bewusst oder unbewusst?
Ist Essen für dich ein emotionales Thema? Inwiefern?
Wie ist deine Verdauung? Neigst du zu breiigem Stuhlgang, Verstopfungen?
Hast du Unverträglichkeiten?
Bitte auswählen
Ja
Nein
Falls ja, was?
Wie viel trinkst du an Flüssigkeiten pro Tag?
Wie viel Koffein-Einheiten (Eine Einheit = 1 Tasse Kaffee, Schwarztee, Energydrink etc)?
Zurück
Weiter
Wann nimmst du diese zu dir? (z.B. vor dem Frühstück, nach dem Essen...)?
Nimmst du Nahrungsergänzungsmittel ein? Falls ja, welche?
Würdest du sagen, dass du unter einem gestörten Essverhalten leidest?
Ja
Nein
nicht sicher
Hast oder hattest du Karies? Aktuell und in der Kindheit? Falls ja, wie behandelt? Art der Füllung? (Komposit, Amalgan, Keramik..?)
Zurück
Weiter
Sport
Was ist dein aktuelles Trainingspensum? Bitte beschreibe genau: Ausdauer (Sportart), Kraft, Mobi, Yoga, Dehnen etc. - xy mal pro Woche
Wie lange hast du dieses Trainingspensum schon? Hat sich da in letzter Zeit etwas verändert? Seit wann?
Wie war deine sportliche Vergangenheit? Was hast du in der Kindheit, Jugend, jungen Jahren für Sport gemacht? Gab es sportfreie Zeiten?
Was ist aktuell deine Hauptmotivation?
Bitte auswählen
Spass
Stressabbau
Figur
Wettkampf
Geselligkeit
Wie oft machst du Ruhetage pro Woche? D.h. du machst wirklich keinen Sport, auch kein nur ein bisschen:-)
Laufen: In was für einer Pace / Geschwindigkeit bist du normalerweise unterwegs? Gibt es Variation oder immer gleich?
Hast du eine Pulsuhr? Achtest du auf deinen Puls? Wie bist du da unterwegs?
Wie ist deine Trainingseinteilung? Machst du verschiedene Trainingsformen?
Wann machst du deine Trainings? Morgens, mittags, abends? Essen davor und danach? Abstand Training und Essen?
Zurück
Weiter
Hast du Einschränkungen im Sport? (Alte) Verletzungen, Unfälle, Dysbalancen?
Mental Health
Bist du oft reizbar?
Wie würdest du deine Grundstimmung beschreiben?
Leidest du unter anhaltendem Kummer oder Ängsten?
Organfokussierte Anamnese
Bitte kreuze die Symptome an, falls zutreffend
Reizdarm
Bauchschmerzen
Verstopfung
Durchfall
Blähungen
Appetitlosigkeit
Gesteigerter Appetit
Asthma
Kalte Füsse und Hände
Oft eingerissene Mundwinkel
Fettige Haut
Trockene Haut
Brüchige Nägel
Haarausfall
Ständiger Harndrang
Schwäche
Erschöpfung
Konzentrationsstörungen
Migräne
Rückenschmerzen
Muskelkrämpfe
Verspannungen
Nächtliches Schwitzen
Starkes Schwitzen
Eisenmangel
Aphten
Muskelkrämpfe
Gibt es etwas, was noch wichtig wäre, dass ich es weiss?
Absenden
Should be Empty: