DÉCLARATION DE PERTE OU DE VOL N°13753*04
de CERTIFICAT D’IMMATRICULATION D’UN VÉHICULE (Article R 322-10 du code de la route)
Il s'agit d'une déclaration de :
Perte
Vol
Identité du déclarant
Vous êtes une personne
Physique
Morale
Sexe
Masculin
Feminin
Je soussigné(e),
NOM, le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° SIRET, le cas échéant
Né(e) le
-
Mois
-
Jour
Année
Commune
Adresse complète
N° de la voie
Extension bis, ter,
Type de voie avenue, etc
Nom de la voie
Code postal
Commune
Déclare (veuillez cocher la case correspondante) :
la perte de mon certificat d’immatriculation
le vol de mon certificat d’immatriculation
VÉHICULE
(A) Numéro d’immatriculation
(D.1) Marque
(D.3) Dénomination commerciale
ÉLÉMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D’IMMATRICULATION
Date
/
Mois
/
Jour
Année
Lieu
Circonstances
Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par l’article 441-6 du Code pénal
Fait à
Le
-
Mois
-
Jour
Année
Signature du déclarant, Pour les personnes morales, nom et qualité du déclarant et cachet
Cachet de l'entreprise
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