Ficha de Anamnese Campanha Social

  • Ficha de Anamnese

  • Identificação

    Todas as informações aqui solicitadas são de extrema importância e ficarão sob sigilo profissional-paciente. Os dados são necessários para situações de emergência em que a vida do paciente possa estar em risco, mas também para cumprir com as exigências do Conselho Regional de Psicologia — CRP em relação ao prontuário do paciente atendido.
  • Format: (00) 00000-0000.
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  • Data de Nascimento*
     / /
  • Você se declara uma pessoa...*
  • Identidade de Gênero*
  • Orientação Sexual*
  • Eu estou dentro da classe econômica...*
  • De acordo com a minha classe econômica, posso pagar...*
  • A frequência de sessões que eu quero manter é...*

  • Dados Clínicos

  • Já fez terapia anteriormente?
  • Patologias
  • Sofre de

  • Histórico do Problema

  • Uso de drogas ilícitas?
  • Álcool?
  • Tabagismo?

  • História de Vida

  • Vida Adulta

  • Está em um relacionamento amoroso?
  • Vida Sexual Atual
  • Situação Financeira
  • Rede de Suporte
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