Formulário

1
Nome completo* Este campo é obrigatório.
2
Data de nascimento
3
Telefone* Este campo é obrigatório.
Favor inserir um número de telefone válido.
4
E-mail* Este campo é obrigatório.
exemplo@exemplo.com
5
Indique o seu convênio de saúde* Este campo é obrigatório.
CIS-AMUREL (SUS)
UNIMED: nacional, estadual/SC ou Tubarão e região
SC SAÚDE
SAÚDE CAIXA
SAÚDE CONCEIÇÃO
PARTICULAR
6
Cidade onde mora?
7
Seu último atendimento foi presencial ou on-line?Se possível, colocar a data ou o mês do atendimento anterior.
8
Peso e alturaEx: peso 70kg e altura 1,80cm
9
Qual sua profissão? Informe ainda se ativo, afastado ou readaptado de função?Exemplo: professora (readaptada de função)
10
Qual a nota você daria para as suas dores nas últimas duas semanas?Considere: 0 não tem dor e 10 muita dor.
Nota da dor
0 - Sem dor
1 a 3 - Dor leve
4 a 5 - Dor moderada
6 a 7 - Dor intensa
8 a 9 - Dor muito intensa
10 - Dor insuportável
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2Row 0, Coluna 3Row 0, Coluna 4Row 0, Coluna 5
Nota da dor
0 - Sem dor
1 a 3 - Dor leve
4 a 5 - Dor moderada
6 a 7 - Dor intensa
8 a 9 - Dor muito intensa
10 - Dor insuportável
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2Row 0, Coluna 3Row 0, Coluna 4Row 0, Coluna 5
11
Descreva as queixas de saúde que gostaria de discutir na sua consulta.
12
Envie fotos das suas articulações das mãos.Máximo uma foto por campo
13
Anexe seus exames aqui. Não é necessário as imagens, apenas o LAUDO. Caso não tenha exames, pule.Máximo 5 arquivos
Arraste e solte seus arquivos aqui
Selecione arquivos para upload
Tamanho máx.: 10.6MB
Enviar resultado de exames
Cancelof
14
Envie fotos das suas articulações dos pés.Máximo uma foto por campo
15
Assinale informações sobre o seus hábitos ou estilo de vida
Atividade física regular
Sedentário
Etilismo pesado
Tabagista
16
Descreva aqui os medicamentos que você toma todos os dias. Inclua nome, dose e a frequência.Ex: Metotrexato 2,5 ml 1x/semana, Pregabalina 75mg 2cp/dia de manhã e à noite...
17
Caso não, pule.
18
Alguém na sua família tem alguma doença reumatológica (Psoríase, lúpus, artrose...)?Exemplo: irmã - psoríase, mãe - psoríase, pai - artrose
19
Já realizou alguma cirurgia no passado?Ex: cesárea, hérnia de disco... Caso não, pule.
20
Quais desses medicamentos já fez uso no passado?
Nunca utilizei nenhum deles
fluoxetina
amitriptilina
sertralina
citalopran
escitalopran
duloxetina
gabapentina
pregabalina
lítio
lamotrigina
quetiapina
levomepromazina
Outros
21
Assinale presença atual ou no passado de alguns sintomas abaixo
Queda de cabelo
Aftas orais ou genitais
Sensibilidade ao sol
Sensibilidade ao frio
História de anemia ou trombose
Formigamentos nas mãos
Já teve uveite (olho vermelho)
Não sei informar
Não tenho estes sintomas
22
Assinale se realizou algum dos exames abaixoSe sim enviar os resultados.
VHS
PCR QUANTITATIVO
FAN
Fator reumatóide
Anti-CCP
HLAB27
Ressonância de sacroilíaca
Nunca realizei
Já realizei a muito tempo, não tenho os resultados.
Outros
23
Anexar foto da carteira do plano de saúdeCaso já tenha nos enviado, pule para a próxima pergunta.
Arraste e solte seus arquivos aqui
Selecione arquivos para upload
Tamanho máx.: 10.6MB
Enviar resultado de exames
Cancelof
24
Termos e Condições* Este campo é obrigatório.Para avançar e finalizar o questionário é necessário concordar.
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