New Customer Registration Form

Реєстраційна форма для громад Житомирщини для участі у проєкті PRO_MH_Zhytomyr
Запрошуємо громади Житомирської області до участі у проєкті PRO_MH_Zhytomyr «Психологічна реабілітація та соціальна адаптація в Житомирській області. Впровадження на місцевому рівні моделі PRO_MentalHealth: психосоціальна підтримка ветеранів та осіб, постраждалих від війни»!

Проєкт є відповіддю на стрімке зростання потреб жителів України щодо професійної психологічної та соціальної допомоги і є частиною Психосоціальної програми PRO_MentalHealth, яка реалізується Фондом міжнародної солідарності Республіки Польща (FSM — Polish Solidarity Fund). У рамках проєкту буде масштабовано і вдосконалено модель надання психосоціальної підтримки особам, які відчули на собі негативні наслідки війни (зокрема, ветеранам, членам їх родин, членам сімей загиблих, ВПО) на місцевому рівні.

У результаті планується організація та відкриття 4 Центрів психосоціальної підтримки у Житомирській області впродовж 2025 року. Для того, щоб Ваша громада взяла участь в організації надання психосоціальних послуг своїм жителям та стала потенційним партнером проєкту, просимо відповісти на питання даної анкети до 22 січня 2025 р. включно.

Заявку від імені громади (дану анкету) може подати одна із наступних осіб:
- міський, селищний або сільський голова;
- профільний заступник голови (зокрема, з питань впровадження ветеранської політики у громаді);
- працівник одного з відділів: проєктної та інвестиційної діяльності, соціального захисту або відділу, на який покладено функції з реалізації ветеранської політики.
Представники громад-переможців будуть запрошені до участі у роботі однієї з 4 координаційних груп — Бердичівського, Житомирського, Звягельського та Коростенського районів. Роль кожної координаційної групи — здійснити збір і аналіз потреб у психосоціальних послугах на території відповідного району та визначитися з локацією для створення Центру психосоціальної підтримки.

Проєкт PRO_MH_Zhytomyr "Психологічна реабілітація та соціальна адаптація в Житомирській області. Впровадження на місцевому рівні моделі PRO_MentalHealth: психосоціальна підтримка ветеранів та осіб, постраждалих від війни" реалізується за фінансової підтримки Програми польської співпраці у сфері розвитку Міністерства закордонних справ Республіки Польща, а також Офісу Координатора програм допомоги США в країнах Європи та Євразії Державного департаменту США в рамках 11-го раунду програми «Development Cooperation Partnership Program».
1. Ваше ПІБ:*

Ім'яПрізвище
2. Повна назва Вашої посади:*
3. Назва району*
4. Тип Вашої громади*
5. Назва Вашої громади:*
6. Номер Телефону*
*звертаємо увагу, що організатори конкурсу будуть контактувати з переможцями за вказаними у даній анкеті контактами
7. Адреса електронної пошти громади (офіційна) *
example@example.com
8. Особиста електронна пошта заявника (звертаємо увагу, що організатори конкурсу будуть контактувати з переможцями за вказаними у даній анкеті контактами)*
example@example.com
9. Чи існує потреба у Вашій громаді в організації надання психосоціальних послуг?*

ТакНі
10. Чи є у Вашій громаді особи, які потребують послуг соціальної та психологічної допомоги? Якщо так, вкажіть, будь ласка, які саме категорії таких осіб проживають у Вашій громаді? *
11. Які установи і заклади є на території Вашої громади, що надають або можуть надавати психологічні та/або психіатричні послуги? Будь ласка, перелічіть.*
12. Які установи і заклади на території Вашої громади надають послуги фізкультурно-спортивної реабілітації? Якщо такі послуги в громаді не надаються, вкажіть, куди найчастіше звертаються жителі Вашої громади за отриманням відповідної послуги на території району/області.*
13. Які неурядові організації (благодійні фонди/ ГО/ волонтерські об’єднання) вже є надавачами психосоціальних послуг на території Вашої громади та яким категоріям населення надають підтримку? Будь ласка, перелічіть, якщо такі є.*
14. Чи є на території Вашої громади ветеранські хаби та/або ветеранські простори? Якщо такі є, будь ласка, перелічіть послуги, які надаються для ветеранів та ветеранок, членів їх сімей.*
15. На яку допомогу від донора Ви розраховуєте для найбільш ефективної організації надання психосоціальних послуг жителям Вашої громади?*
16. На Вашу думку, у які з наведених нижче способів жителям Вашої громади було б найбільш сприятливо отримувати психосоціальні послуги? (оберіть один із варіантів).*

у створеному Центрі психосоціальної підтримки на території Вашої громади;отримання послуг шляхом приїзду фахівців мобільної бригади до населених пунктів Вашої громади.
17. Чому Ви вважаєте доцільним/потрібним надання психосоціальних послуг саме шляхом приїзду фахівців мобільної бригади до населених пунктів Вашої громади?*
17. Чому Ви вважаєте, що Центр психосоціальної підтримки має бути створений саме на території Вашої громади?*
18. Чи є у підпорядкуванні Вашої громади приміщення, які потенційно могли би відповідати мінімальним вимогам для відкриття Центру (мінімум 4 несуміжні кімнати для роботи спеціалістів, загальний простір для адміністратора/ менеджера, кімнату для групової роботи та кімнату для надання послуг фізкультурно-спортивної реабілітації).*

ТакНі
19. У випадку створення Центру психосоціальної підтримки на території Вашої громади, будь ласка, оцініть рівень розташування Центру по відношенню до інших населених пунктів району з точки зору логістики. Поставте оцінку на шкалі від 1 до 10, де 1 — пацієнтам/клієнтам буде максимально складно доїхати до Центру (поганий стан доріг, нерегулярні автобуси); 10 — пацієнтам/клієнтам буде максимально легко доїхати до Центру (зручна розв’язка, розвинена мережа транспортного сполучення з усіма громадами Вашого району).*
Оберіть від 1 - 10
20. На Вашу думку, окрім психологічної/психіатричної допомоги та фізкультурно-спортивної реабілітації, які додаткові послуги можуть надаватися в Центрі, якщо він буде створений на території Вашої громади?*
21. Чи має громада підписані з іншими громадами договори про міжмуніципальне співробітництво? Якщо так, напишіть точно з якими громадами та вкажіть чого стосується співпраця? Якщо ні, чи є в планах?*
22. Який власний внесок може запропонувати Ваша громада для створення Центру на своїй території?*
23. Чи бажаєте взяти безпосередню участь у семінарах-тренінгах районних координаційних груп, які відбудуться впродовж лютого-травня 2025 р. у місті Житомир? Для належної роботи кожної координаційної групи передбачаються 2 одноденні та 1 дводенний семінар-тренінги.*

ТакНі
Заповненням цієї анкети я підтверджую свою згоду на обробку своїх персональних даних, надаю згоду на фото-, відеозйомку під час заходів (онлайн та офлайн) Представництвом Фонду міжнародної солідарності в Україні лише в цілях і обсягах та протягом термінів, передбачених проєктом PRO_MH_Zhytomyr.*

Так
Організатори залишають за собою право звернутись до заявників для уточнення інформації, зазначеній в даній анкеті.
Інформуємо, що адміністратором персональних даних, наданих в рамках цього конкурсу є Представництво Фонду міжнародної солідарності в Україні, акредитоване згідно з Рішенням Міністерства юстиції України від 24.07.2019 за №357/19.4, розташоване за адресою: м. Київ, вул. Сирецька, буд. 38, яке діє від імені Фонду міжнародної солідарності, що є неурядовою юридичною особою, зареєстрованою відповідно до законодавства Республіка Польща з головним офісом у Варшаві, вул. Мисловіцка, 4, 01-612. Висловлення згоди є добровільним, але необхідним для участі в конкурсі мікрогрантів. Персональні дані будуть оброблятися Представництвом лише для цілей, необхідних для реалізації психосоціальної програми PRO_MentalHealth. Дані будуть оброблятися протягом періоду, необхідного для реалізації проєктів в межах даного конкурсу, та розгляду будь-яких претензій. Дані не будуть оброблятися за допомогою автоматизованих систем прийняття рішень. Ви маєте право на доступ та виправлення своїх персональних даних, право на отримання інформації про мету, обсяг і спосіб обробки персональних даних, а також право вимагати виправлення персональних даних, відкликання згоди на їх обробку або видалення, право на перенесення даних. Інформуємо, що з питань захисту персональних даних слід контактувати з інспектором із захисту персональних даних за електронною адресою: iod_ua@solidarityfund.pl
Should be Empty:

Реєстраційна форма для громад Житомирщини для участі у проєкті PRO_MH_Zhytomyr