Lancia Ardea Club - Prisma & Delta 2WD Modulo d'iscrizione - Subscription Form

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Nome e cognome - Full name

Nome - First NameCognome - Last Name
Data di nascita - Date of born

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Indirizzo - Address

Via - Street Address

Street Address Line 2

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C.A.P. - Postal / Zip Code
Telefono cellulare - Mobile Phone
E-mail
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Iscrizione come: - Subscription as:
Tessera: - Club card:

Auto possedute - Owned cars

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Dichiaro inoltre: - Hereafter I declare:
Data di invio - Submission date

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Lancia Prisma-Delta 2WD-Dedra-Ardea Club

Tel. (+39) 346 0225927

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