장기요양인정(등급) 신청서
장기요양등급 신청, 갱신, 변경, 급여종류·내용 변경 신청(노인장기요양보험법 시행규칙 별지 제1호의2서식, 개정 2022.12.30)
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신규 신청입니다
갱신 신청입니다
변경 신청입니다
급여종류·내용 변경신청입니다
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수급자(어르신) 이름
수급자(어르신) 주민등록번호
수급자(어르신) 주민등록증의 주소
수급자(어르신) 실제 거주중인 주소 ※주민등록증과 동일하면 작성 X
수급자(어르신) 연락처
수급자(어르신) 연락처
Format: 000-0000-0000.
수급자(어르신)이 전염성 질환이 있으신가요?
있다
없다
수급자(어르신)이 정신 질환이 있으신가요?
있다
없다
보호자(대리인) 이름
보호자(대리인) 주민등록번호
보호자(대리인) 주민등록증의 주소
보호자(대리인) 연락처
보호자(대리인) 연락처
Format: 000-0000-0000.
보호자(대리인)와 수급자(어르신)의 관계를 선택해 주세요
가족 입니다
친족 입니다
이해관계인 입니다
보호자(대리인)이 이해관계자라면 수급자(어르신)과 무슨 관계이신가요?
수급자(어르신)이 보호자가 있으신가요?
보호자 있음
보호자 없음
우편물 수령인을 선택해 주세요
수급자(어르신)
보호자(대리인)
우편물 수령 장소를 선택해 주세요
수급자(어르신) 주민등록증 주소
수급자(어르신) 실제 거주중인 주소
보호자(대리인) 주소
신청일자를 선택해 주세요
-
년
-
월
일
년-월-일
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