Formulario de Inscripcion Teledentistry 2025 para la Clinica Cass County.
Por favor completar un formulario de estos para cada paciente individulamente. SI EL FORMULARIO LE INDICA QUE EL PACIENTE NO CALIFICA PARA LOS SERVICIOS POR FAVOR NO CONTINUAR. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad, por favor llamenos al 816-322-7600.
Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.
MO Medicaid No es considera como una ASeguranza privida.
POR FAVOR SELECCIONE UNA OPCION -->
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EH LEIDO LAS OPCIONES ARRIBA Y EH SELCIONADO UNA RESPUESTA:
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SI
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Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.
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EH LEIDO LAS OPCIONES ARRIBA Y EH SELCIONADO UNA RESPUESTA:
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SI
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Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.
Si usted ya indico que el paciente tiene Medicaid de Missouri Activo , por favor seleccione lo mismo otra ves para poder continuar con el formulario.
*
EH LEIDO LAS OPCIONES ARRIBA Y EH SELCIONADO UNA RESPUESTA:
*
SI
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Informacion del Paciente:
Nombre del Paciente
*
Primer Nombre
Apellido
Sexo del Paciente
*
Masculino
Femenino
Cual es el Pronombre preferido del Paciente
*
El
Ella/ la
Ellos/Los
Fecha de naciemiento del Paciente
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
El numero DCN/ID #
*
Para los pacienttes que no tienen un numero DCN por favor escribir los siguientes numeros 00000000.
Numero del Seguro Social del Paciente
*
Para los pacientes que no tienen un numero de seguro social por favor escriba lo siguiente 000-00-0000.
Escuela donde asiste el Paciente
*
Please Select
Wilckens STEAM Academy
Mill Creek Upper Elementary
Kentucky Trail Elementary
Cambridge Elementary
Gladden Elementary
Conn-West Elementary
East Lynne Elementary
Meadowmere Elementary
Belvidere Elementary
Martin City Elementary
Midway Elementary
Drexel Elementary
Cass County Elementary (Archie)
Pleasant Hill Elementary
Pleasant Hill Primary
Harrisonville Elementary
Butcher-Greene Elementary
Harrisonville Head Start
Si la escuela del niño no esta en esta lista, por favor llamenos al 816-322-7600 para agendar una cita en una de nuestras clinicas.
El grado del paciente
*
Please Select
Early Childhood/infancia temprana
Prescolar
1
2
3
4
5
6
Raza del Paciente
*
India Americana o Nativa de Alaska
Asiatica
Negro o AfroAmericano
Isleña Hawaiana o Pacifica
Blanco
Otro
Origen étnico del Paciente
*
Hispano
No-Hispano
El idioma Preferido del Paciente:
*
Ingles
Español
Direccion del Paciente:
*
Linea 1para la direccion
Linea 2 para la direccion
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Tiene el Paciente alguna otra Aseguranza Dental?
*
Si
No
Regresar
Siguiente
Informacion del Padre/Guardian Legal:
La persona responsable debe de ser el Padre/Madre del paciente o un Guardian Legal y debe ser el contacto principal. Si la persona es un Guardian Legal debemos tener el papeleo de Custodia o Tutoria legal antes de la cita. Nos puede mandar esa informacion/papeleo a nuestro Fax: 816-322-7606 o enviarlo a nuestro correo: info@casscountydentalclinic.org
Nombre del Padre/Guardian Legal:
*
Primer Nombre
Apellido
Numero primario del Padre/Guardian Legal:
*
-
Codigo de Area
Numero de Telefono
Numero secundario del Padre/Guardian Legal:
-
Codigo de Area
Numero de Telefono
Correo Electronico del Padre/Guardian Legal:
*
Cual es el Metodo preferido de comunicacion del Padre/Guardian Legal:
*
Llamada Telefonica
Mensaje de Texto
Correo Electronico
Cual es su relacion al paciente:
*
Madre o Padre
Madrastra o Padrastro
Padre/MadreAdoptivo
Guardian Legal
Nombre de comunicacion de Emergencia
*
Primer Nombre
Apellido
Relacion al Paciente
*
Numero de Telefono de la persiona de Emergencia:
*
-
Codigo de Area
Numero de Telefono
Numero de Telefono secundario del contacto de emergencia
-
Codigo de Area
Numero de Telefonica
Regresar
Siguiente
Historial Medico del Paciente:
Tiene el Paciente un Medico de Atencion primario?
*
Si
No
Esta el paciente bajo el cuidado de un medico para algo que No sea chequeo rutinario?
*
Si
No
Alguna ves el paciente ha estado hospitalizado , tenido una operacion grande o un procedimiento del corazon?
*
Si
No
Esta el paciente en una dieta especial?
*
Si
No
Ha tenido el paciente un herida seria en la cabeza o en el cuello/
*
Si
No
Alguna ves le han dicho al paciente que debe tomar antibioticos (pre-Medicamentos) para una cita dental?
*
Si
No
El paciente consume tabaco, nicotina, cannabis o sustancias controladas?
*
Si
No
Esta la paciente embarazada, tratando de quedar embarazada o amamantando?
*
Si
No
Ansiedad
*
Si
No
Trastorno del espectro autista
*
Si
No
Trastorno autoinmune
*
Si
No
Problemas de conducta (ADD/TDAH)
*
Si
No
Sangrado o trastorno de coágulacion
*
Si
No
Problemas respiratorios o de Pulmones
*
Si
No
Cancer
*
Si
No
Diabetes
*
Si
No
Epilepsia o Convulsiones
*
Si
No
Trastorno genético
*
Si
No
Defecto o enfermedad cardíaca
*
Si
No
Alguna otra condicion
*
Si
No
Si usted tiene alguna otra pregunta o preocupacion o necesita dejarnos saber algo sobre el paciente antes de los servicios, por favor escribirlo aqui:
Tiene el paciente alguna alergia conocida?
*
Si
No
Si respondio Si en la pregunta anterior, por favor escriba las alergias.
El paciente esta tomando algun medicamento?
*
Si
No
Da usted consentimiento para aplicar fluoruro en los dientes de su niño?*Hay 2 diferentes tipos de fluoruro que se podria usar*1. Fluoruro barniz es una substancia pegajosa pintada en todos los dientes para hacerlos fuertes y prevenir caries. Esta parte es preventiva en las citas. 2.Plata Diamine Fluoruro es un fluoruro especial usado para parar caries que ya an empesado. Solo es aplicado en areas especificas en el diente que aparece tener caries. Plata Diamine Fluoruro puede cambiar la carie castaño o negro. Tratamiento con Plata Diamine Fluoruro usualmente requiere seguimiento en unas de nuestras clínicas dentales para que el dentista pueda poner un relleno encima al color del diente.
*
Si
No
¿Da permiso para que el nombre y la imagen de su hijo (fotografía, video, imagen electrónica y/o grabación de voz) se utilicen en forma impresa o publicada y distribuida electrónicamente por Cass County Dental Clinic y sus afiliados?
*
Si
No
Firma
*
Al escribir su nombre en el espacio anterior, nos sirve como su firma.
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