• Formulario de Inscripcion Teledentistry 2025 para la Clinica Cass County.

    Por favor completar un formulario de estos para cada paciente individulamente. SI EL FORMULARIO LE INDICA QUE EL PACIENTE NO CALIFICA PARA LOS SERVICIOS POR FAVOR NO CONTINUAR. Si tiene preguntas sobre la elegibilidad, por favor llamenos al 816-322-7600.

  • Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.

    MO Medicaid No es considera como una ASeguranza privida.
  • POR FAVOR SELECCIONE UNA OPCION -->*

  • Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.

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  • Por favor selecione lo que es verdadero para el paciente.

    Si usted ya indico que el paciente tiene Medicaid de Missouri Activo , por favor seleccione lo mismo otra ves para poder continuar con el formulario.
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  • Informacion del Paciente:

  • Sexo del Paciente*
  • Cual es el Pronombre preferido del Paciente*
  • Fecha de naciemiento del Paciente*
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  • Raza del Paciente*
  • Origen étnico del Paciente*
  • El idioma Preferido del Paciente:*
  • Tiene el Paciente alguna otra Aseguranza Dental?*

  • Informacion del Padre/Guardian Legal:

    La persona responsable debe de ser el Padre/Madre del paciente o un Guardian Legal y debe ser el contacto principal. Si la persona es un Guardian Legal debemos tener el papeleo de Custodia o Tutoria legal antes de la cita. Nos puede mandar esa informacion/papeleo a nuestro Fax: 816-322-7606 o enviarlo a nuestro correo: info@casscountydentalclinic.org
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  • Cual es el Metodo preferido de comunicacion del Padre/Guardian Legal:*
  • Cual es su relacion al paciente:*
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  • Historial Medico del Paciente:

  • Tiene el Paciente un Medico de Atencion primario?*
  • Esta el paciente bajo el cuidado de un medico para algo que No sea chequeo rutinario?*
  • Alguna ves el paciente ha estado hospitalizado , tenido una operacion grande o un procedimiento del corazon?*
  • Esta el paciente en una dieta especial?*
  • Ha tenido el paciente un herida seria en la cabeza o en el cuello/*
  • Alguna ves le han dicho al paciente que debe tomar antibioticos (pre-Medicamentos) para una cita dental?*
  • El paciente consume tabaco, nicotina, cannabis o sustancias controladas?*
  • Esta la paciente embarazada, tratando de quedar embarazada o amamantando?*
  • Ansiedad*
  • Trastorno del espectro autista*
  • Trastorno autoinmune*
  • Problemas de conducta (ADD/​TDAH)*
  • Sangrado o trastorno de coágulacion*
  • Problemas respiratorios o de Pulmones*
  • Cancer*
  • Diabetes*
  • Epilepsia o Convulsiones*
  • Trastorno genético*
  • Defecto o enfermedad cardíaca*
  • Alguna otra condicion*
  • Tiene el paciente alguna alergia conocida?*
  • El paciente esta tomando algun medicamento?*
  • Da usted consentimiento para aplicar fluoruro en los dientes de su niño?*Hay 2 diferentes tipos de fluoruro que se podria usar*1. Fluoruro barniz es una substancia pegajosa pintada en todos los dientes para hacerlos fuertes y prevenir caries. Esta parte es preventiva en las citas. 2.Plata Diamine Fluoruro es un fluoruro especial usado para parar caries que ya an empesado. Solo es aplicado en areas especificas en el diente que aparece tener caries. Plata Diamine Fluoruro puede cambiar la carie castaño o negro. Tratamiento con Plata Diamine Fluoruro usualmente requiere seguimiento en unas de nuestras clínicas dentales para que el dentista pueda poner un relleno encima al color del diente.*
  • ¿Da permiso para que el nombre y la imagen de su hijo (fotografía, video, imagen electrónica y/o grabación de voz) se utilicen en forma impresa o publicada y distribuida electrónicamente por Cass County Dental Clinic y sus afiliados?*
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