• Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Patient Intake Forms
  • Genero*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Motivo de la visita?*
  • Por favor indique si está interesado en ser atendido por un psiquiatra o un terapeuta.*
  • En caso de una emergencia, autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a comunicarse con la siguiente persona en mi nombre:

  • Format: (000) 000-0000.
  • Como paciente o tutor legal de un paciente menor, acepto pagar todos los servicios prestados. Esta oficina puede facturar a mi(s) compañía(s) de seguro según sea necesario. Soy financieramente responsable de todos los servicios no cubiertos. Autorizo ​​a esta oficina a divulgar mi información para procesar cualquier solicitud.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Treatment Consent Form
  • PARA PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS: Certifico que tengo la tutela legal del paciente y estoy autorizado a tomar decisiones de atención médica para el paciente.
    Por la presente autorizo ​​a Arise Psychiatric Medical Group a divulgar toda la información médica a las compañías de seguros mencionadas anteriormente o a un abogado designado con el propósito de administración y evaluación de reclamos, revisión de utilización y auditoría financiera.
    Esta autorización sigue siendo válida y efectiva desde la fecha de la firma hasta que sea revocada por escrito.

    Entiendo que puedo solicitar una copia de la autorización.

    Leí esta autorización y la entiendo.

    Por la presente asigno a Arise Psychiatric Medical Group todo el dinero al que tengo derecho para gastos médicos y/o quirúrgicos relacionados con los servicios prestados por Arise Psychiatric Medical Group pero no para extender mi deuda a dicho médico y/o cirujano.

    Se entiende que cualquier dinero recibido de las compañías de seguros mencionadas anteriormente por encima de mi deuda se cargará a mi cuenta.

    Entiendo que soy financieramente responsable ante Arise Psychiatric Medical Group por los cargos no cubiertos por este acuerdo.

    Además, acepto, en caso de falta de pago, asumir el costo de los cobros y/o los costos judiciales y los honorarios legales razonables en caso de que sea necesario.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Treatment Consent Form
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Treatment Consent Form
  • Yo   *  , autorizo y solicito que Arise Psychiatric Medical Group, Inc. brinda el tratamiento que es recomendable en el curso de mi atencion como paciente. La frecuencia y el tipo tratamiento lo decidiremos mi proveedor y yo. Entiendo que si me recetan algun medicamento durante el curso de mi tratamiento, cualquier riesgo y efecto secundario me lo explicaran en el momento de la cita y puedo solicitar que se suspenda mi medicamento en cualdquier momento. Acepto discutir la decision de suspender el medicamento y los posible efectos secundarios que pueden ocurrir a causa de esto decision con mi doctor antes de actuar sobre esta decision. Entiendo que el beneficio maximo ocurrira con asistencia constante y cumplimiento del tratmiento (medicamentos, aseroramiento, ect. ) segun lo sugerido por mi proveedor, pero no hay garantia de los resultados del tratamiento se puede esperar.

    INFORMACION IMPORTANTE PARA LOS PACIENTES

    Tenga en cuento que NO proporcionamos evaluaciones (diagnosticos) ni tratemientos con fines de litigio. Los fines del litigio incluirian casos penales, divorcios, lesiones personales y tipos de angustia emocional, casos entre otros. Si busca evaluacion y tratamiento con fines de ligito, le recomendamos que usted conrtata a un medico y/o picologo que realice dishca evaluaciones y tratamientos legales.

    Los doctores de Arise Psychiatric Medical Group, Inc. NO bridan evaluciones o tratmientos de litigos; Nuextro proposito es estrictamente ayudarle.

    *   He leido y entendio completamente este forma de consentimiento de tratamiento.


  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Medication Compliance Contract
  • *  
    Pick a Date*      
     

  •   Debido al abuso generalizado de sustancias controladas en nuestra comunidad, asi como al aumento de la censura de la DEA debido a la falta de control de las sustancias controladas por parte de los medicos, Arise Psychiatric Medical Group esta implementando una politica estricta de sustancias controladas para todaos los pacientes, con efecto inmediato.

    1. Las Recetas controladas incluyen estimulantes (medicamentos para el TDAH com Adderall, Concerta, Ritalin y Vyvanse) y benzo/ Hipnoticos (Ambien, Ativan, Klnopin y Lunesta.)
    2. Arise Psychiatric Medical Group (APMG) no repondra sustancias controladas por telefono. Es su responsabilidad asegurarse de tener una cita para ver a un pisquiatra o enfermero de APMG. Medico ante de se le acabe la sustancia controlada.
    3. AMPG no le recetara niguna sustancia controlada si no ha sido atendido en 90 dias, por adecuado seguimiento y seguridad.
    4. Si un sustancia controlada es enviada a una farmacia, APMG no enviara copias duplicadas del mismo medicamento a otro farmacia. Por favor informe al psiquiatra de APMG en el momento de la cita si desea que el medicamento se envie a una nueva farmacia una vez enviada la sustancia controlada, APMG no poder enviar la misma receta por un minimo de 30 dias.
    5. Si se ha encontrado usando en exceso o abusando de sustancias controladas, o si se lle acaban los experimenta sintomas de abstinecia, llame al consultorio y o ayudaremos de la mejor manera posible.

          

     Aber Ma, MD

    Psiquiatra de adultos certificado por la junta

    Psiquiatra certificado de ninos y adolescentes


    Kingwai Lui, DO

    Psiquiatra

       

       

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Medication Compliance Contract
  • *   Pick a Date*      
     Yo, el abajo firmante, acepto cumplir con todas las citas de administracion de medicamentos y tratamientos. Planes con Arise Psychiatric Medical Group Inc. Entendio que mi medico me exige que regresar segun sea medicamente necesario para citas (segun su criterio.)

  •  

    1. Tomaré mis medicamentos según lo prescrito por mi médico; hablaré con mi médico antes cambiando la dosis.

    2. No aceptaré las mismas recetas de ningún otro médico.

    3. Yo me ocuparé de mis medicamentos. Mi médico sólo reemplazará los artículos perdidos, robados o dañados. recetas a su discreción y se me cobrará una tarifa de resurtido de $20.

    4. Mi médico solo aprobará resurtidos anticipados a su discreción y se me cobrará una tarifa de $20. tarifa de recarga.

    5. Mi médico NO aprobará resurtidos cuando el consultorio del médico esté cerrado.

    6. Solicitaré todos los resurtidos llamando a mi farmacia y solicitando que envíen la solicitud por fax a al centro durante el horario de consulta del médico al menos 5 días antes de tomar mi última dosis de medicamento.

    7. Sé que mi médico puede cambiar o suspender mi medicamento si no alivia mi síntomas.

    8. Entiendo que si pierdo mi cita programada DEBO hacer un seguimiento cita y mis medicamentos sólo serán resurtidos hasta esa fecha, y se me cobrará un Tarifa de recarga de $20.

    9. Entiendo que se me exigirá que me atiendan al menos cada 3 meses para continuar con los servicios.

    10. Entiendo que si no me han atendido en 6 meses, no se me darán resurtidos y tendrá que programar una cita para un nuevo paciente. Entiendo que si este contrato se rompe en cualquier momento o si mi médico considera que estoy abusando Se suspenderán todos los medicamentos recetados y los servicios de Arise Psychiatric Medical Group. inmediatamente y se le derivará a otro centro junto con un suministro final de 30 días de medicamentos.

    Entiendo que si este contrato se rompe en cualquier momento o si me medico considera que esto abusande de cualquier medicamentos recetados, los servicios con Arise Psychiatric Medical Group se suspenderan inmediatamente y se le derivara a otro centro junto con su suminsito final medicamentos para 30 dias. 

     

  •       

      

                   

    *Acepto TODOS los cumplimientos anteriores dentro de este contrato con Arise Psychiatric Medical Grupo.
     
              

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Practice Guidelines
  • La siguiente es una lista de pautas que permitirán un uso eficiente de su tiempo y el de la práctica. Autorice las prácticas específicas iniciales las casillas y firmando a continuación.

  • *    1. Doy permiso a Arise Psychiatric Medical Group para que me recuerde por teléfono mis citas. Este permiso se extiende para permitir que Arise Psychiatric Medical Group deje un recordatorio de mi cita en mi máquina de mensajes o correo de voz.
    *    2. Doy permiso para que el proveedor use mi nombre en la sala de espera cuando me llame para mi sesión.
    *   3. Doy permiso para enviar por fax cualquier información esencial a mi médico de cabecera, farmacia, HMO, proveedor de seguros, hospital y/u otros proveedores médicos involucrados en mi tratamiento (es decir, enviar por fax una autorización de resurtido a su farmacia).
    *  4. Entiendo que si llego más de 10 minutos tarde a una cita, la cita se reprogramará y se cargará a mi cuenta un cargo por no presentarse, a discreción del proveedor.
     *   5. Entiendo que si el paciente es menor de edad (menor de 18 años) un padre, tutor o persona autorizada debe acompañarlo a la cita.
       
       

  • Acuerdo de cita perdida:

    Una firma significa un entendimiento y acuerdo con lo siguiente:

  • *    1. Es mi responsabilidad notificar a Arise Psychiatric Medical Group 24 horas antes de la cita programada si tengo la intención de cancelar o reprogramar esa cita.
    *    2. Se me facturarán todas las citas perdidas, cancelaciones tardías y citas reprogramadas tardías a la tarifa estándar de oficina de $80.*   3. Acepto pagar este monto en caso de que pierda una cita o no cancele o reprograme 24 horas antes de la cita programada.
    *  4. Se requiere el pago de la tarifa mencionada anteriormente antes de poder programar otra cita.
       
       

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Patient Financial Responsibility Form
  • Fecha de Nacimiento:
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Las inciales y  la firma significa un entendimiento y acuerdo con lo siguiente:  

  •     COPAGOS: Entiendo que soy responsable de pagar todos los copagos al momento del servicio. Si tengo copagos pendientes de pago, no se programará una cita de seguimiento hasta que se pague mi cuenta.

  •     DEDUCIBLE: Entiendo que mi cobertura médica puede ser diferente si no se ha cumplido con mi deducible. Por lo tanto, entiendo que soy totalmente responsable del pago total de cualquier deducible pendiente antes de mi cita. Acepto pagar el monto total antes o el día del servicio. Soy consciente de que APMG cancelará mi cita si no recibo el importe total.

  •  Tenga en cuenta que si se niega a pagar su deducible antes de su cita,, los servicios no seran proporcionado a usted. El personal tendra que reprogrammar su cita para un fecha futura. Pacientes con 2 o mas las citas reprogramadas (debido a deducibles impagos) seran de baja automaticamente de la practica.

  • Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto lo anterior y que acepto los términos.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Patient Appointment Responsibility
  • Debido a la larga lista de espera de paciente que necesitan ser atendidos, tenemos una politica de citas estricta. Cuando un paciente no se presentra a su cita progromada o canela demasiadocerca de la hora porgramada, no podemos completar esta cita con otro paciente que necesita desperadmente servicios psiquiatricos. Nuestra estricta policat de citaas es nuestro intento de garantizar que nuesto pacientes reciban la atencion que necesitan estrica politica de citas es nuestro intento de garantizar que nuestro pacientes reciban la atencion que necesitan. 

     

    Los Pacientes seran daados de alta de Arise Psychiatric Medical Group si ocurre caulquiera de las siguientes sitauciones. 

     

    CANCELACIONES: 

    • 2 cancelaciones de ultima hora con 24 horas de anticipacion 
    • 3 cancelaciones totales (incluso si el paciente llama dentro del periodo de 24 horas) resulta en paciente dad de alta. 

     

    NO PRESENTACION: 

    • Si el paciente no se presenta a su evaluacion inical 
    • 2 ausencias totales si el paciente no se presenta a su cita resultara el paciente dad de alta

    Al firmar a continuacion, certifico que he leido y acepto lo anterior y que acepto los terminos. 

     

     

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Authorization to Use or Disclose Protected Health Information
  • Completar este documento autoriza la divulgacion y el uso de su informacion de salud. No proporcionar toda la informacion solicitada puede invalidar esta autorizacion. Esta autorizacion vence un ano a partir de la fecha de su firmado a menos que se especifique lo contrario:  Pick a Date   

          
    *            Pick a Date*   

  • DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD AL SIGUIENTE INDIVIDUO

  • USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

  • Por la presente autorizo a Arise Psychatric Medical Group
          
          
       

          
            
          


     
    Incluye la siguiente informacion:
      
        




     

  • Autorizar específicamente la divulgación de la siguiente información (marque todas las casillas que correspondan)
  • Firma*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Arise Psychiatric Medical Group

    Arise Psychiatric Medical Group

    Authorization to Use or Disclose Protected Health Information
  •   Objetivo:
    Proposito del uso divulgacion solicitados:         DERECHOS

    • Puedo inspeccionar o obtener una copia de la inforacion de salud que estoy divulgand+o al firmar este formulario
    • Tene derecho a recibir una copia de esta autorizacion.
    • Puedo recocar esta autorizacionen cualquer momento, pero debo hacerlo por escrito y enviarlo a la siguiente dierccion:

    100 Willow Plaza Suite 309, Visalia Ca 93291

    El destinatario podria volver a divulgar la informacion divulgada de conformidad con esta autorizacion. Tal nueva divulgacion esta en algunos cases no estan prohibidos por la ley de California y es posible que ya no esten protegidos por la ley federal confidencialdad (HIPAA). Sin embargo, la ley de California prohibe que la persona que recibe mi informacion de salud haga mas divulgacionde ella/o menos que se obtenga de mi autorizacion para dicha divulgacion a o menos que dicha divulgacion es especificamente requierido o permitido por la ley.

    Si esta firmado por otra persona que no sea el paciente, indique la autoridad:          

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •   Es posible que nos comuniquemos con los pacientes de nuestra practica por correo electronico y/o mensaje de texto para recordales nua cita, obtener comentario sobre su experiencia con nuestro equipo de atencion medica y brindarles recordatorios/informacion de salud general. Estoy de acuerdo cada vez que proporciono un correro electronico o un numero de telefono movil donde puedo recibir mensaje de texto, doy mi consentimiento para recibir recordatorios de citas y otras comunicaciones/ informaciones de atention medica en ese correro electronio o numero de telefono movil de la practica

    *   Doy mi consentimiento para recibir ensajes de texto de la practia en mi numero de telefono movil y en cualquier numero reenviado o transferido a ese numero para recibir comunicaion como se indico anteriormenet, Entendio que esta solicitud para recibir mensajes de texto se aplicara a todas ctas futuras a menos que solicite un cambio por escrito.
    *Autorixo a recibir correros electrionicos para citas y recordatorios de salud general a la siguiented dirrecion de correro electronico:       

    **La practica no cobra por este servicio, pero pueden aplicarse tarifas estandar de mensaje de texto**

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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    Authorization to Use or Disclose Protected Health Information
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