Beauty Curves Spa Intake Form
Información del cliente:
Nombre
*
Primer Nombre
Apellido
Su edad:
*
Fecha de nacimiento:
*
-
Month
-
Day
Year
Su numero de telefono:
*
Correo electronico:
*
Su direccion:
*
Dirección
Street Address Line 2
Ciudad
Estado
Codigo postal
Informacion de su cirujia:
Cuando fue su cirujia:
*
-
Month
-
Day
Year
Dia
Como se llama su cirujano:
*
El numero de telefono de su cirujano:
*
¿Qué tipo de cirugía te hicieron?
*
Lipo 360
Lipo de brazos
Lipo de espalda
Lipo de papada
Lipo de muslo
BBL
Abdominoplastia
Mommy makeover
Other
¿Alguien te refirió a nosotras?
*
Instagram
Facebook
Tiktok
Google
Other
Datos de salud:
¿Tiene alguna alergia?
*
Si
No
Other
¿Está usted tomando actualmente algún medicamento?
*
Si
No
Other
¿Ha sido hospitalizado recientemente?
*
Si
No
Other
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? Seroma o fibrosis?
*
Seroma
Fibrosis
No
Other
¿Tiene condiciones médicas actuales?
*
Asma
Diabetes
Problemas cardiacos
Problemas Renales
Epilepsia
No
Other
Ubicación de las zonas dolorosas.
*
Espalda
Abdomen
Brazos
Piernas
No
Other
Consentimiento y Renuncia
Yo, el abajo firmante, estoy de acuerdo con las siguientes declaraciones:
*
Yo autorizo a Beauty Curves Spa a realizar el tratamiento o masaje necesario para mis tratamientos de cuidados post operatorios.
Autorizo el uso de lociones, aceites y ungüentos en mi cuerpo.
Reconozco que he consultado a un médico antes de someterme a este tratamiento de masaje. Entiendo que debo consultar a mi médico antes del tratamiento de masaje.
Entiendo que este es un tratamiento alternativo y si tengo alguna inquietud médica, debo hablar con mi médico.
Entiendo que para programar mi cita necesito enviar un depósito de $25 para visita al consultorio o un depósito de $50 para visita móvil. El depósito se enviará a través de la aplicación Cash App @beautycurvesspa o Zelle o Apple Pay 346-354-8109.
Entiendo que si llego más de 15 minutos tarde o no entrego un aviso de cancelación con al menos 12 horas de anticipación, perderé mi depósito.
Entiendo que Beauty Curves Spa no puede aceptar ninguna solicitud de reembolso, todos los servicios (incluidos paquetes) comprados, reservados o completados son finales y no reembolsables. Y es posible que pueda cambiar por otro servicio de igual o menor valor si se solicita el cambio antes de las 24 horas posteriores a la cita reservada. Los servicios no se pueden reembolsar debido a inquietudes o resultados esperados.
Reconozco que toda la información que proporcioné en este formulario es verdadera y precisa.
Por favor, suba una copia de su licencia o de foto.
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