Modulo Iscrizione Minorenni

Apecheronza Basket Avio

Modulo Iscrizione Minore
Prego compilare in stampatello
Sezione Genitore/tutore
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome del genitore o tutore)*

NomeCognome
Luogo di Nascita*
Nato il*

GiornoMeseAnno
Data
Codice Fiscale*
Residente a*

Indirizzo

CittàProvincia

Codice PostaleStato
Numero di Telefono*

PrefissoNumero di Telefono
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esempio@esempio.com
nella qualità di genitore o tutore del/della minore di cui dichiara di avere la patria potestà
Sezione Minorenne
Nome e Cognome Atleta*

NomeCognome
Luogo di nascita*
Nato il*

GiornoMeseAnno
Data
Residente a*

Indirizzo

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CittàProvincia

Codice PostalePaese
Codice Fiscale*
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1. Copia del codice fiscale dell’atleta
2. Copia della carta di identità dell’atleta
3. Copia del certificato medico in corso di validità
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CHIEDE
di far partecipare il minore rappresentato all’attività sportiva dilettantistica di minibasket / basket giovanile promossa dall’associazione sportiva dilettantistica Apecheronza Basket Avio,
SI IMPEGNA
Dichiara di prestare il consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, di immagini che ritraggono il sottoscritto e/o il minore rappresentato nello svolgimento delle attività promosse dall’associazione, purché la pubblicazione non avvenga per perseguire finalità di natura economica.*

AccettoNon Accetto
ASD Apecheronza Basket Avio

Viale A.Degasperi, 73 38063 Avio (Tn)

Fip 36917 CONI 88751

P.iva 01595120229 CF 94015580221

www.apecheronza.net apecheronzabasket@gmail.com
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