RC AGENTE

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno o razón social

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ejemplo@gmail.com

Fecha actual

Fecha de envio

RFC con homoclave

CURP (solo para persona física)

Fecha de nacimiento o fecha de constitución

País de nacimiento (solo para persona física)

Nacionalidad

MexicanaExtranjera

Domicilio en el extranjero (en caso de tener nacionalidad extranjera y no residir en el país)

Número de serie del certificado digital

de la firma electrónica avanzada (FIEL)

Ocupación o profesión (solo para persona física)

Actividad o giro mercantil (solo para persona moral)

Folio mercantil (solo para persona moral)

Identificación Emisor de la identificación Número de la identificación

Calle

No. exterior

No. interior

Colonia

Población o ciudad

Código postal

Estado

Alcaldía o municipio

País

	Nombre de los principales accionistas	Nacionalidad	Porcentaje del capital que representa su participación en el capital social (en caso de que el Contratante sea persona moral y tenga nacionalidad extranjera)
1
2

Datos del Asegurado

Nombre completo del apoderado legal

RFC con homoclave

CURP (solo para persona física)

Fecha de nacimiento o fecha de constitución

País de nacimiento (solo para persona física)

Pais de nacimiento

Número de serie del certificado digital

de la firma electrónica avanzada (FIEL)

Ocupación o profesión (solo para persona física)

Actividad o giro mercantil (solo para persona moral)

Folio mercantil (solo para persona moral)

Identificación Emisor de la identificación Número de la identificación

Calle

No. exterior

No. interior

Colonia

Población o ciudad

Código postal

Estado

Alcaldía o municipio

País

Nombre completo del apoderado legal

Número de Clave de Registro ante la Comisión Nacional de Seguros y de Fianzas

Año de otorgamiento del registro

Indique si pertenece a alguna asociación o sociedad en seguros

Indique su número de socio o clave

¿Ha tenido contratados en los últimos 5 años Seguros de Errores y Omisiones?

SíNo

Cual?

Nombre de la institución, establecimiento, empresa o agente para los que presta sus servicios

Ubicación del centro de trabajo

Describa qué puesto y labores desempeña

Marque el % de participación de cada ramo en el volumen total de Primas que intermedia:

Incendio

Fianzas

Robo

Responsabilidad Civil

FAVOR DE AGERGAR EN FORMATO PDF LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:CONTRATANTE PERSONA SOCIAL:INE,RFC,COMPROBANTE DE DOMICILIO(NO MAYOR A 3 MESES),CURP.CONTRATANTE PERSONA MORAL:INE REPRESENTANTE LEGAL,ACTA CONSTITUTIVA,COMPROBANTE DE DOMICILIO (NO MAYOR A 3 MESES) RFC. CEDULA PROFECIONAL DEL ASEGURADO

Seguro Responsabilidad Civil Profesional para Agentes de Seguros y/o Fianzas

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