Ton bilan minceur personnalisé
Merci de répondre à ces questions pour que je puisse te conseiller au mieux en fonction de tes attentes/objectifs minceur. Tes réponses resteront evidemment confidentielles !
Nom
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Prénom
Nom de famille
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exemple@exemple.com
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Tu es
*
une femme
un homme
Age
*
Taille (en Cm)
*
Poids actuel (en Kg)
*
Poids souhaité (en Kg)
*
En dehors de la perte de poids, as tu d'autres objectifs à atteindre en particulier ? (cellulite, graisse abdominale, ...)
As tu des enfants ?
*
1
2
3
4 et +
Je n'ai pas d'enfant
Comment as tu pris du poids ?
*
grossesse
mauvaise alimentation
arrêt du tabac
maladie
manque d'activité physique
grignotage
stress
ménopause
autre
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Suivant
As tu des problèmes de santé ? Allergie, maladie chronique ?
*
Suis tu un traitement médicamenteux ?
*
As tu des problèmes de digestion ?
*
oui
non
As tu le ventre gonflé (ballonnements) et des sensations d'inconfort après le repas ?
*
oui ventre gonflé
oui ventre gonflé et inconfort
non
As tu de la cellulite ?
*
oui
non
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Suivant
Fais tu de la rétention d'eau ou as tu un problème de circulation sanguine ?
*
oui
non
Fais tu du sport ?
*
non
1 à 2 fois par semaine
3 fois ou plus par semaine
As tu des problèmes de sommeil ?
*
oui
non
Te sens tu stréssé(e), agacè(e), tendu(e) ?
*
jamais
rarement
de temps en temps
souvent
Retour
Suivant
Ton alimentation
*
Je cuisine beaucoup et équilibré
Je cuisine mais pas forcément équilibré
Je ne cuisine pas, vive les plats préparés
Je saute des repas
Je grignote souvent
Le fast food est mon ami
Je suis végétarien ou autre régime alimentaire
Ta motivation pour atteindre ton objectif
*
Je suis motivé(e), c'est ma priorité
Je suis prêt(e) à faire les efforts nécessaires !
Cela va être difficile, j'ai vraiment besoin d'un accompagnement
Quel est ton budget mensuel pour arriver à ton objectif ?
*
Je ne souhaite pas investir pour mon bien-être
entre 70 et 100 euros par mois (pour une cure complète !)
+ 100 euros par mois
Si tu as d'autres infos à me communiquer, c'est juste ici :
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