Sacred Ceremony Registration Form

Thank you for your trust and for taking this step toward your own healing and growth. Showing up for this kind of work takes courage and commitment, and that is deeply respected within this ceremonial space.

Please complete this questionnaire honestly and thoroughly. All responses are confidential and are used to help create a safe and supportive environment for everyone. A 30% deposit is required to reserve your spot. Deposits are refundable only if cancellation is made at least seven days before the ceremony. After that, your deposit is non-refundable, as preparations begin one week in advance and time and energy have already been invested.

Once your form is reviewed and your participation is confirmed, you will receive an email or message with all the information including how to send your deposit through Zelle, what to bring, and how to prepare for the ceremony.

Gracias por tu confianza y por dar este paso hacia tu sanación y crecimiento. Presentarte a este tipo de trabajo requiere compromiso y valentía, y eso es profundamente respetado dentro de este espacio ceremonial.

Por favor, completa este cuestionario con honestidad y detalle. Todas las respuestas serán confidenciales y se utilizan para crear un espacio seguro y de apoyo para todos. Se requiere un depósito del 30% para reservar tu lugar. Los depósitos son reembolsables solo si cancelas con al menos siete días de anticipación. Después de eso, el depósito no será reembolsado, ya que las preparaciones comienzan una semana antes y ya se ha invertido tiempo y energía.

Una vez que revisemos tu formulario y confirmemos tu participación, te enviaremos un correo o mensaje con toda la información incluyendo cómo enviar tu depósito por Zelle, qué traer y cómo prepararte para la ceremonia.

Participant Information

Name (Nombre)*

First NameLast Name

Birthdate (Fecha de Nacimiento) *

Date

Email (Correo Electrónico) *

example@example.com

Cell Number (Numero de Teléfono)*

Format: (000) 000-0000.

Emergency Information

Contacto de Emergencia

Emergency Contact's Name ( Nombre)*

First NameLast Name

Phone Number (Teléfono)*

Format: (000) 000-0000.

Are you currently under the care of a medical provider? If yes, please specify the condition(s) or treatment(s) you are receiving care for.*

Actualmente estás bajo el cuidado de un proveedor médico? Si es así, por favor especifica la(s) condición(es) o tratamiento(s) por los que estás recibiendo atención.

Are you taking any medications, supplements, or herbs?(Please list all.)*

Estás tomando algún medicamento, suplemento o hierba? (Por favor, enumera todos.)

Do you have any known physical or mental health conditions? (If yes, please elaborate.)*

Tienes alguna condición de salud física o mental conocida? (Si es así, por favor, elabora.)

Do you have any allergies (e.g., food, medication, environmental)?*

Tienes alguna alergia (por ejemplo, alimentos, medicamentos, ambientales)?

Have you worked with psilocybin or other plant/earth medicines before? If yes, please describe your experience.*

Has trabajado con psilocibina u otras medicinas psicodélicas antes? Si es así, por favor describe tu experiencia

Have you experienced any adverse reactions to psychedelics or other medicines in the past? Has experimentado alguna reacción adversa a psicodélicos u otras medicinas en el pasado?t?*

Has experimentado alguna reacción adversa a la psilocibina, a los psicodélicos o a otras medicinas en el pasado?

Do you feel supported in your life outside the ceremony? If so, who or what is your primary source of support?*

Te sientes apoyado/a en tu vida fuera de la ceremonia? Si es así, ¿quién o qué es tu fuente principal de apoyo?

Are there any specific areas of your life you’re seeking clarity, healing, or transformation in?

Are there any specific areas of your life you’re seeking clarity, healing, or transformation in?*

Hay áreas específicas de tu vida en las que buscas claridad, sanación o transformación?

Do you have any comments, concerns, or anything else you would like to share with us regarding your participation in the ceremony?*

Tienes algún comentario, preocupación o algo más que te gustaría compartir con nosotros respecto a tu participación en la ceremonia?

YesNo

Do you acknowledge and agree that the deposit is only refundable if you cancel at least 7 days before the ceremony? After that, no refunds will be issued unless the ceremony is cancelled by the facilitators. // Reconoces y aceptas que el depósito solo es reembolsable si se cancela al menos 7 días antes de la ceremonia? Después de eso, no se harán reembolsos a menos que la ceremonia sea cancelada por los facilitadores.*

YesNo

AGREEMENT OF RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY

This agreement is entered into between the participants and the facilitators of the sacred ceremony. The participant understands that this sacred ceremony involves the use of natural earth medicine and is not a recreational activity but a spiritual and personal growth experience. The participant agrees to take full responsibility for their physical, mental, and emotional well-being throughout the preparation, ceremony, and integration phases.

The participant acknowledges that the facilitators are not licensed medical or mental health professionals unless explicitly stated. This ceremony is not intended to diagnose, treat, or cure any medical or psychological conditions. The participant confirms they have disclosed all relevant health information, including any history of psychiatric conditions, cardiovascular issues, medications, or other factors that may impact their experience. The participant agrees to consult a licensed medical professional if they have any concerns about potential risks.

The participant understands that sacred or ancestral medicines can induce altered states of consciousness, which may involve challenging emotions, anxiety, or temporary disorientation. They voluntarily accept all risks associated with the ceremony, including but not limited to physical injury, psychological distress, or property damage. By participating, the participant releases the facilitators from any liability or claims arising from their participation and agrees to indemnify and hold them harmless from any resulting expenses or damages.

The participant agrees to follow all ceremonial guidelines, including respecting the sacred space, maintaining confidentiality about other participants, and refraining from disruptive behavior. The participant agrees not to share identifying information, personal experiences, or discussions about other participants outside the ceremonial space. Photography, video, and audio recordings are not permitted during the ceremony.

The participant understands that the facilitators reserve the right to end their involvement in the ceremony if it is deemed necessary for the safety and well-being of the participant or the group. In the event of an emergency, the participant consents to the facilitators contacting emergency medical services if required.

By signing this Agreement, the participant confirms they have read, understood, and agreed to all terms and conditions. The participant acknowledges they are participating voluntarily and take full responsibility for their own experience.

ACUERDO DE EXONERACIÓN Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD

El participante entiende que esta ceremonia utiliza medicinas sagradas o ancestrales de la tierra y no es una actividad recreativa, sino una experiencia de crecimiento espiritual y personal. Asume toda la responsabilidad de su bienestar físico, mental y emocional durante la preparación, la ceremonia y la integración. Los facilitadores no son profesionales médicos o de salud mental con licencia, y esta ceremonia no está destinada a diagnosticar ni tratar condiciones médicas. El participante ha revelado toda la información relevante sobre su salud y, si tiene dudas sobre los riesgos, consultará a un profesional médico.

Las medicinas sagradas o ancestrales pueden inducir estados alterados de conciencia, que pueden incluir emociones intensas, ansiedad o desorientación temporal. El participante acepta los riesgos asociados con la ceremonia, incluyendo lesiones físicas o angustia psicológica, y exonera a los facilitadores de cualquier responsabilidad derivada de su participación. Además, el participante se compromete a seguir las pautas ceremoniales, mantener la confidencialidad y respetar el espacio sagrado. No se permite grabar ni tomar fotos durante la ceremonia.

Los facilitadores se reservan el derecho de finalizar la participación del participante si es necesario por su seguridad o la del grupo. En caso de emergencia, el participante consiente que los facilitadores contacten a los servicios médicos de emergencia si es necesario. Al firmar este acuerdo, el participante confirma que ha leído, entendido y aceptado los términos y asume plena responsabilidad por su experiencia.

Signature- Firma*

Date Signed- Fecha*

Date