Questionnaire RC Pro Mandataire immobilier

1
Votre entreprise est-elle déjà immatriculée ?
OUINON
2
Numéro SIRET* This field is required.
3
Les activités exercées * This field is required.Soyez le plus précis possible
4
Chiffre d'affaires N-1 (ou prévisionnel, si c'est une création)* This field is required.
5
Réalisez vous du chiffre d'affaires en dehors de l'union européenne ?* This field is required.
OUINON
6
Avez-vous un contrat en cours ?* This field is required.
OUINON
7
Date d'échéance de votre contrat en cours:* This field is required.
Date
Jour
Mois
Année
8
Au cours de ses 36 derniers mois, avez-vous déjà eu des sinistres ?
OUINON
9
Veuillez détailler le(s) sinistre(s) rencontré(s)* This field is required.Veuillez préciser l'année, les montants et les circonstances du sinistre
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
10
Avez-vous fait l'objet au cours des 5 dernières années de mise en cause susceptible d'engager votre responsabilité ou avez-vous connaissance de situations qui pourraient donner lieu à des mises en cause ou sinistres ?
OUINON
11
Avez-vous déjà été résilié pour les motifs suivants ?Dans le cadre d'un contrat RC professionnelle
Résiliation pour non paiement de cotisation
Résiliation pour sinistre(s)
Résiliation pour fausse déclaration
Non
12
Avez-vous été en liquidation judiciaire ou redressement judiciaire ?
OUINON
13
Faites-vous partie d'un réseau ?
OUINON
14
Date d'effet souhaitée* This field is required.Début de l'assurance
Date
Jour
Mois
Année
15
Montant de garantie souhaitéLes montants de garantie par année d’assurance couvrent les frais engagés pour vous défendre ainsi que les dommages et intérêts en cas de condamnation
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
75 000 euros
100 000 euros
200 000 euros
300 000 euros
400 000 euros
500 000 euros
16
Une Garantie optionnelle, pour plus de protection* This field is required.Responsabilité Civile Exploitation
Oui, je veux
Non, merci
17
Paiement des cotisations :* This field is required.
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
18
Prénom et Nom* This field is required.
Prénom
Nom de famille
19
Email* This field is required.
exemple@exemple.com
20
Téléphone* This field is required.
Numéro de téléphone
21
Je déclare que les déclarations ci-dessus sont exactes et sont le résultat des réponses données aux questions précises posées dans le cadre de la souscription du contrat. Je reconnais avoir été informé(e) de ce que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte de circonstances connues de moi entraîneraient l’application, suivant le cas, des sanctions prévues par les articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des Assurances, dont la nullité du contrat.
OUINON
22
* This field is required.
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23
Signature
Clear
24
Confirmez que vous n'êtes pas un robot:* This field is required.Veuillez cocher la case ci-dessous SVP:
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