Solicitud de reintegro

Delegación

Datos del afiliado titular*

NOMBRE COMPLETO DEL AFILIADO TITULARNº AFILIADO O DNI DEL TITULAR

Datos del beneficiario / paciente*

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE / BENEFICIARIONº afiliado ó DNI del paciente / beneficiario

>> El mail de contacto debe ser el informado en la afiliación, en caso de modificación ingresar a: http://www.cmdpba.org.ar/actualizacion.html

Correo electrónico*

ejemplo@ejemplo.com

Celular*

Favor ingrese un número de teléfono válido.

Reintegro*

	Reintegro
elegi una opcion

	DÍA	MESES	AÑO
SESIÓN 1
SESIÓN 2
SESIÓN 3
SESIÓN 4
SESIÓN 5

Se adjunta documentación (Podés subir varios archivos)*

FACTURA OFICIAL DIGITAL

Número de CBU de la cuenta bancaria a nombre del afiliado titular (no billetera virtual)*

INFORMACIÓN IMPORTANTE:

Presentar factura original electrónica* del profesional que detalle coseguro

NOTA: No se acepta foto, captura de pantalla o escaneos, que describa la cantidad de sesiones, fecha en la que se realizó y mes. Debe estar a nombre del titular, o familiar si es mayor de edad. // Las facturas tienen una validez de 30 a 90 días. El tiempo estimado de reintegro es de 30 a 90 días.
Te enviaremos aviso de transferencia bancaria.

*Una factura electrónica es un documento que se expide y recibe en formato electrónico (por ejemplo por mail o whatsapp), para ello debe solicitar al profesional que le envíe dicho archivo por ese medio. No es válido una foto o escaneo de la factura impresa en papel.

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