【Mama留学】キッズアドベンチャーキャンプお申込みフォーム
お申込者の基本情報
全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
参加される大人の人数を教えてください。
*
Please Select
1
2
同行される親／保護者の名前／(Guardian's Names)
*
First Name（名）
Last Name（姓）
生年月日/Date of Birth
*
-
日
-
月
年
日ー月ー年でお願いします。
Gender/性別
*
Female(女）
Male(男）
Email
*
Confirmation Email
携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、弊社よりメールが届くように迷惑メール設定の解除をお願いします。
電話番号／Phone Number
Please enter a valid phone number.
パスポート番号／Passport NO
すでにお持ちであればご記入ください。
国籍／Nationality
*
Japanse, Korean, Chineseなど
職業／Occupation
専業主婦の場合は、house wifeや full time mumなど
勤務先／Employer name
ローマ字表記でご記入ください
宗教／Religious Background
特になければ、仏教（Buddhism）と書いてください
日本での現住所／Current Address
*
番地・建物名など（例 1-22-24, Unit 1 や GC buildingなど）
住所（例 Minami Oizumiなど ）
市区町村
都道府県
郵便番号
親御様①は食物アレルギーをお持ちですか？
*
ない
ある（アレルギーのある食物名）
同行される親／保護者の名前②／(Guardian or parent Names②)
*
First Name（名）
Last Name（姓）
生年月日/Date of Birth
*
-
日
-
月
年
日ー月ー年でお願いします。
Gender/性別
*
Female(女）
Male(男）
Email
*
Confirmation Email
携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、弊社よりメールが届くように迷惑メール設定の解除をお願いします。
電話番号／Phone Number
Please enter a valid phone number.
パスポート番号／Passport NO
すでにお持ちであればご記入ください。
国籍／Nationality
*
Japanse, Korean, Chineseなど
職業／Occupation
学校申込書に職業・勤務先の記入欄があるため、お尋ねしております
勤務先／Employer name
ローマ字表記でご記入ください
日本の住所
上記と同じ住所であれば“Same as above”と記載
親御様②は食物アレルギーをお持ちですか？
*
ない
ある（アレルギーのある食物名）
同行されるお子様の人数を教えてください。
*
Please Select
1
2
3
お子さまの情報①
Child information
Child's Name/お子様のお名前ローマ字
*
First Name（名）
Last Name（姓）
Gender/性別
*
Female(女）
Male(男）
Date of Birth/生年月日
*
-
Day
-
Month
Year
日ー月ー年の順で表示されます。
お子様の年齢／Ages
渡航時の年齢をご記入ください。
パスポート番号／Passport NO
すでにお持ちであればご記入ください。
参加されるお子さまの情報 ①
Child information ①
お子様は水のスポーツをすることに抵抗ありませんか？
*
特にない
水は好きだが泳げない
水に対して恐怖心がある
お子様は食物アレルギーをお持ちですか？
*
ない
ある（アレルギーのある食物名）
※その他のアレルギー、持病や精神疾患をお持ちですか？
*
ない
ある（詳細を記載）
参加されるお子さまの情報 ②
Child information ②
Child's Name/お子様のお名前ローマ字
*
First Name（名）
Last Name（姓）
Gender/性別
*
Female(女）
Male(男）
Date of Birth/生年月日
*
-
Day
-
Month
Year
日ー月ー年の順で表示されます。
お子様の年齢／Age
渡航時の年齢をご記入ください。
パスポート番号／Passport NO
すでにお持ちであればご記入ください。
② のお子様はアクティビティに参加されますか？
*
Please Select
はい
いいえ（保護者と一緒に過ごす）
5歳以上が参加可能となっております。
お子さま ② の情報
Information for Child②
お子様は水のスポーツをすることに抵抗ありませんか？
*
特にない
水は好きだが泳げない
水に対して恐怖心がある
お子様は食物アレルギーをお持ちですか？
*
ない
ある（アレルギー名を記載）
※その他のアレルギー、持病や精神疾患をお持ちですか？(下記参照）
*
ない
ある（詳細を記載）
参加されるお子さまの情報 ③
Child information ③
Child's Name/お子様のお名前ローマ字
*
First Name（名）
Last Name（姓）
Gender/性別
*
Female(女）
Male(男）
Date of Birth/生年月日
*
-
Day
-
Month
Year
日ー月ー年の順で表示されます。
お子様の年齢／Age
渡航時の年齢をご記入ください。
パスポート番号／Passport NO
すでにお持ちであればご記入ください。
③ のお子様はアクティビティに参加されますか？
*
Please Select
はい
いいえ（保護者と一緒に過ごす）
5歳以上が参加可能となっております。
お子さま ③ の情報
Information for Child③
お子様は水のスポーツをすることに抵抗ありませんか？
*
特にない
水は好きだが泳げない
水に対して恐怖心がある
お子様は食物アレルギーをお持ちですか？
*
ない
ある（アレルギーのある食物名）
※その他のアレルギー、持病や精神疾患をお持ちですか？
*
ない
ある（詳細を記載）
その他、ご要望や伝えておくべき事項等ありましたら、下記にご記入ください。
日本での緊急連絡先
Emergency Contact infomation
緊急連絡先のお名前／Emergency Contact Name
*
First Name
Last Name
電話番号／Phone Number
*
Please enter a valid phone number.
メールアドレス/Email
*
example@example.com
職業／Occupation
学校申込書に職業・勤務先の記入欄があるため、お尋ねしております
勤務先／Employer name
ローマ字表記でご記入ください
日本での現住所／Current Address(上記保護者と同様の住所であれば”上記と同じ”)
番地・建物名など（例 1-22-24, Unit 1 や GC buildingなど）
住所（例 Minami Oizumiなど ）
市区町村
都道府県
郵便番号
お子様との関係／Relationship
*
父親, 祖父、祖母など
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空港ピックアップ情報
Airport pickup Information
※Mama留学がお手配する団体でのシャトルバスは
ブリスベン空港発着のみ
となります。
航空券は
成田・関西国際空港
より、
8月２日（土）夜日本発（8月3日早朝ブリスベン空港着）、ご帰国は、8月9日(土)午前の便となります。
留学プログラム日程より
前に到着、または滞在期間を延期される
される方は別途ご連絡ください。
前泊延泊される方は、フライト情報をご記入ください。／If you would like to flight earlier or stay longer, please provide your flight infomation.
Brisbane Airport
Gold Coast Airport
まだ未取得
Flight ARRIVAL date／到着日（往路）
-
日
-
月
年
フライトの日付がまたぐ場合、到着日にご注意ください。
時 分
AM
PM
AM/PM Option
（往路）フライト番号／Flight number
Flight DEPARTURE date(復路)
-
日
-
月
年
時 分
AM
PM
AM/PM Option
（復路）フライト番号／Flight number
空港ピックアップに関して伝えておくべき事項がありましたら、下記にご記入ください。
戻る
次へ
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Mama留学 返金と規約について
Mama Ryugaku Refund and General Condition
保護者様、お子様のパスポート写真があれば顔写真のページの添付お願いいたします。
（パソコン推奨）保護者様、お子様のパスポート写真があれば顔写真のページの添付お願いいたします。
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画像は複数添付できます。pdf, jpg, jpeg, png, gif
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参加される保護者様、お子様（達）の写真や動画の撮影、および使用（Web、SNS、YouTube、パンフレット、その他宣伝資料等）をしても宜しいですか？
はい （現地で使えるギフトカードプレゼント）
正面から顔を隠した状態（モザイク）なら正面からでもOK
後ろ姿や横顔だけならOK
不可
今日の日付／Date
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