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Formulaire de signalements de problèmes au sein des HMV - V2
Bonjour, merci de remplir et valider ce formulaire.
10
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1
Prénom et Nom
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Ce champ est obligatoire.
Soyez rassuré(e), les informations sur ce formulaire resteront confidentielles
Prénom
Nom de famille
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2
Numéro de téléphone
*
Ce champ est obligatoire.
Votre numéro peut nous être très utile en cas de besoin urgent
0612345678
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3
Email
*
Ce champ est obligatoire.
Saisissez le mail sur lequel vous êtes le plus joignable afin que nous puissions vous faire une réponse
exemple@exemple.com
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4
Sur quel site travaillez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
En précisant votre site d'affectation, FO aura plus de faciliter à cibler le travail ou les recherches à faire.
CH Gérardmer
Ehpad Les Charmes
Ehpad de Foucharupt
Hôpital de Fraize
Hôpital de Moyenmoutier
CH Saint-Charles
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5
Dans quel service exercez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
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6
Quel est votre fonction ?
*
Ce champ est obligatoire.
Quelle est votre grade ?
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7
Jour et date de l'évènement
*
Ce champ est obligatoire.
Si il n'y a pas de date possible, merci de saisir la date et l'heure de votre signalement.
/
Date
Année
Mois
Jour
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8
Quels problèmes rencontrez-vous ?
*
Ce champ est obligatoire.
Décrivez au mieux la situation afin que nous puissions la comprendre rapidement
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9
Qu'attendez-vous de votre signalement ?
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Ce champ est obligatoire.
Que souhaitez-vous que Force Ouvrière Santé engage comme travail sur votre signalement ?
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10
Ajoutez des photos si nécessaire
Prenez une ou plusieurs photos des locaux, des plannings ou tout autre élément vous paraissant utile
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 10.6MB
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