Al firmar a continuación, certifico que la información proporcionada es precisa y completa según mi mejor conocimiento.

Doctor Solicitante: Tareq Beck, DMD

¿Qué es una Tomografía CBCT?
También conocida como tomografía computarizada de haz cónico, es una técnica de rayos X que produce imágenes tridimensionales (3D) de su cráneo, permitiendo la visualización de las estructuras óseas internas en secciones transversales (en lugar de imágenes superpuestas típicamente producidas por una radiografía convencional). Las tomografías CBCT se utilizan principalmente para visualizar estructuras óseas, como los dientes y la mandíbula, no tejidos blandos como la lengua o los tejidos.

Ventajas de la Tomografía CBCT sobre una Radiografía Convencional:
Una radiografía convencional de su mandíbula limita a su profesional dental a una visualización bidimensional (2D). La planificación de tratamientos y el diagnóstico pueden requerir una comprensión más completa de la anatomía 3D compleja. Las evaluaciones CBCT proporcionan una gran cantidad de información que puede ser utilizada al planificar implantes dentales y extracciones quirúrgicas.

Radiación:
Las tomografías CBCT, al igual que las radiografías convencionales, lo exponen a radiación. La cantidad de radiación utilizada para las evaluaciones CBCT está cuidadosamente controlada para garantizar que se utilice la menor cantidad posible mientras se obtienen resultados útiles. La dosis por escaneo equivale a 2 radiografías dentales regulares. Las ventajas de una tomografía CBCT superan las desventajas.

Embarazo:
Las mujeres embarazadas no deben someterse a una tomografía CBCT debido a la posible exposición al feto. Informe a su médico si está embarazada o planea quedar embarazada.

Diagnóstico de Condiciones No Dentales:
Aunque partes de su anatomía más allá de su boca y mandíbula pueden visualizarse en el escaneo, su médico puede no estar calificado para diagnosticar condiciones presentes en la cabeza y el cuello más allá de la zona dental. Una CBCT puede mostrar evidencia de enfermedades de la columna cervical, cráneo o arterias. Si se notan anormalidades, asimetrías o condiciones patológicas comunes en la tomografía CBCT, puede ser necesario enviar el escaneo a un radiólogo maxilofacial para un diagnóstico adicional. Sin embargo, al firmar este formulario, usted reconoce que su médico puede no estar calificado para diagnosticar todas las condiciones presentes y que su responsabilidad solo se extiende a los límites de la zona dental del escaneo y su interpretación para ese propósito. No somos responsables de la interpretación o evaluación del escaneo; solo proporcionamos el escaneo para evaluación en nuestra oficina.

Si está interesado en que su tomografía CBCT sea evaluada por un radiólogo maxilofacial, por favor marque la sección correspondiente:

 

AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, USTED ACEPTA LOS RIESGOS Y VENTAJAS INDICADOS.

Certifico que he leído la declaración anterior. Entiendo el procedimiento a realizar y sus beneficios, riesgos y alternativas. Me han dado la oportunidad de hacer preguntas, y acepto los riesgos del procedimiento de tomografía CBCT según se describe. Por lo tanto, doy mi consentimiento para realizar una tomografía CBCT. Entiendo que, SI necesito una copia fuera de esta oficina, soy responsable de pagar una tarifa de duplicación de $200. Esta tarifa es únicamente para la duplicación de la CBCT y no está asociada con ninguna tarifa que pueda incurrir con el radiólogo maxilofacial u otras oficinas. Usted será responsable de cualquier tarifa incurrida por las otras oficinas.

Nuestra Notificación de Prácticas de Privacidad proporciona información sobre cómo podemos usar o divulgar información de salud protegida.

La notificación contiene una sección de derechos del paciente que describe sus derechos bajo la ley. Usted asegura con su firma que ha revisado la notificación antes de firmar este consentimiento.

Usted tiene el derecho de restringir cómo se usa y divulga su información de salud protegida para tratamiento, pago o operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar las restricciones, pero si lo hacemos, respetaremos este acuerdo. La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996) permite el uso de la información para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.

Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para el uso y divulgación de su información de salud protegida, y el posible uso anónimo en una publicación. Usted tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito y firmado por usted. Sin embargo, dicha revocación no será retroactiva.

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• La práctica puede condicionar la recepción de tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

Si la respuesta es SÍ, por favor liste los miembros permitidos y su relación:

El Dr. Beck utiliza periódicamente las imágenes de nuestros pacientes fuera de la oficina para educar a otros pacientes, médicos y profesionales dentales. También podemos usar imágenes con fines de marketing, así como en redes sociales. Se utilizará la siguiente información:

• Mi imagen: Incluyendo fotografías, imágenes en movimiento y electrónicas (video).
• Mi voz: Incluyendo grabaciones de sonido y video.

Este consentimiento otorga a Tareq Beck, DDS, MS y a sus subsidiarias, licenciatarios, sucesores y cesionarios, el derecho de usar, publicar y reproducir, para todos los propósitos, mi nombre, imágenes mías en formato fílmico o electrónico (video), grabaciones de sonido y video de mi voz, y copias impresas y electrónicas de la información descrita en las secciones anteriores en cualquier medio, incluyendo, sin limitación, televisión por cable y transmisión, e internet, y para exhibición, distribución, promoción, publicidad, venta, conferencias de prensa, reuniones, audiencias, conferencias educativas y en folletos u otros medios impresos. Esta autorización se extiende a todos los idiomas, medios, formatos y mercados actualmente conocidos o que se desarrollen en el futuro. Esta autorización continuará vigente indefinidamente a menos que revoque el permiso por escrito.

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