Nieodpłatne wsparcie psychologiczne
dla osób poszkodowanych w wyniku wojen i klęsk żywiołowych
Wszystkie informacje podane w tym formularzu są w pełni poufne i będą widoczne tylko dla naszego koordynatora i udostępnione wyłącznie osobie udzielającej wsparcia.
Potwierdź email
*
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Telefon
*
Miasto
*
Województwo
*
Czy niniejsze zgłoszenie dotyczy wsparcia dla dziecka/nastolatka?
*
Tak
Nie
Wiek dziecka/nastolatka
Opisz krótko w jaki sposób zostałeś/aś poszkodowany/na
*
Inne informacje, które mogą być pomocne (nieobowiązkowo)
Dostępność czasowa. Zaznacz wszystkie możliwe przedziały czasowe:
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Cały dzień
9-17
Wieczorem
Gdzie się o nas dowiedziałeś/aś?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do zorganizowania nieodpłatnego wsparcia psychologicznego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami).
*
Zaznacz aby wyrazić zgodę
*
Zapoznałem/am się z polityką prywatności Brainspotting Help
Polityka Prywatności
Prześlij
Should be Empty: