Wsparcie psychologiczne dla powodzian
Wszystkie informacje podane w tym formularzu są w pełni poufne i będą widoczne tylko dla naszego koordynatora i udostępniane tylko osobie udzielającej wsparcia.
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Email
*
Confirmation Email
Telefon
Miasto
Opisz w jaki sposób zostałeś/aś dotknięty/ta powodzią
*
Inne informacje, którymi chcesz się podzielić z terapeutą
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Cały dzień
9-17
Wieczorem
Gdzie się o nas dowiedziałeś/aś?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do zorganizowania nieodpłatnego wsparcia psychologicznego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późniejszymi zmianami).
*
Zaznacz aby wyrazić zgodę
*
Zapoznałem/am się z polityką prywatności Brainspotting Help
Polityka Prywatności
Prześlij
Should be Empty: