SPANISH - Elementary PARTICIPANT APPLICATION PC209

Aplicacion del Participante

Project Connect 209

1. INFORMACION DEL PARTICIPANTE (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE)

NOMBRE DEL PARTICIPANTE: Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido)*

FECHA DE NACIMIENTO:*

Date

DIRECCION: (Numero, Calle, Apt No.)*

DIRECCION: (Ciudad, Estado, Codigo Postal)*

EDAD:*

HOMBREMUJER

CELULAR DE PARTICIPANTE:

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

CORREO ELECTRONICO DE PARTICIPANTE:

example@example.com

YESNO

Breve Descripcion:

YESNO

Breve Descripcion:

2. INFORMACION DE PADRE/MADRE O TUTOR (se usuara esta informacion en caso de emergencia)

NOMBRE DEL PADRE, MADRE, O TUTOR: (Primer Nombre, Segundo Nombre, Apellido):*

RELACION AL PARTICIPANTE:*

CELULAR:*

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

CORREO ELECTRONICO:

example@example.com

3. CONSENTIMIENTO DEL PADRE Y ASSENTIMIENTO JUVENIL

Nombre de Participante*

está invitado a participar en el proyecto Teen Intervention de TELACU, donde aprenderá habilidades de relaciónque lo ayudarán con el desarrollo de la juventud. Objetivos de aprendizaje son: reconocer relaciones saludables, crear mejores habilidades de comunicación, y hacer mejores decisiones en la vida. El programa dura entre 6-8 semanas, y cada sesión durará entre 30 minutos a 1 hora. Durante ese tiempo, se invitará a su jóven a completar cuestionarios antes y después del programa. Los cuestionarios preguntan acerca de las relaciones saludables y lo que los jóvenes aprenderán en el programa. La participación en el programa y las encuestas son completamente voluntarias, lo que significa que no hay consecuencias si su hijo/a no desea participar en el programa. Mantendremos la información que recopilamos confidencial. No utilizaremos ningún nombre en informes o presentaciones orales o escritos. Este formulario es el único que tiene su información y lo guardaremos en un gabinete cerrado, dentro de una oficina cerrada en las oficinas principales de TELACU. Nadie, excepto el gerente del programa y el analista del proyecto, tendrá acceso a este formulario. Si acepta que sus jóvenes participen, lea esta declaración y firme a continuación.

Mi firma aqui significa que doy mi concentimiento para permitir que mi hijo/a participe en el Proyecto de Intervencion para Adolescentes FuturoNow Rise de TELACU para aprender habilidades de relacion:

FIRMA DE PADRE O TUTOR:*

FECHA:*

Date

ASENTIMIENTO JUVENIL

Entiendo de que se trata el programa del Proyecto de Intervencion de TELACU y que esperar si me inscribo. Tambien entiendo mi participacion es voluntaria y que el personal del programa mantendra mi participacion confidencial. Se me dio la oportunidad de hacer preguntas sobre el programa. Mi firma a contribucion significa que estoy de acuerdo en participar.

FIRMA DEL PARTICIPANTE:*

FECHA:*

Date