• Aanmelden

    Aanmelden

    Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor onze praktijk. U krijgt dan een uitnodiging voor een 1e consult, via de mail.
  • Wie wil je inschrijven?*

  • Patiëntgegevens

  • Geboortedatum*
     / /
  • Geboortedatum wettelijke vertegenwoordiger(indien van toepassing*)
     / /
  • Format: (00) 000 00 000.
  • Format: (00) 000 00 000.

  • *voor kinderen tot 16 jaar geldt dat de wettelijke vertegenwoordiger (mede) toestemming
    dient te verlenen.

  • Debiteurgegevens:

  • Zijn de debiteurgegevens hetzelfde als de patientgegevens?*
  • Format: (00) 000 00 000.

  • Verzekering

  • Gegevens tandarts

  • Medische geschidenis

  • Heeft u allergieën? (bv voor latex, medicaties, metaal, etc.)*
  • HEEFT U OOIT EEN ONGELUK GEHAD WAARBIJ UW TANDEN ZIJN BESCHADIGD?*
  • Rows
  • Rows

  • Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)

  • In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vragen wij u om dit formulier te ondertekenen. Dit is nodig omtrent de regels rond de bescherming van persoonsgegevens.

    Op de website kunt u de privacy verklaring van de praktijk terugvinden. U kunt te allen tijde uw toestemming intrekken of wijzigen.

    Om u als patiënt te kunnen behandelen, is het noodzakelijk om een aantal gegevens te verwerken; oa. persoonsgegevens, verzekeringsgegevens, medische gegevens en het vastleggen van uw tandarts en huisarts. Zonder deze gegevens kan er helaas geen behandeling plaatsvinden.

  • 1. Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals uw naam, adres telefoonnummer, BSN- nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en uw e-mailadres in uw dossier?*
  • 2. Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens?*
  • 3. Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts?*
  • 4. Geeft u toestemming voor het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties*
  • 5. Geeft u toestemming voor het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders,voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling.*
  • 6. Geeft u toestemming voor het verstrekken van informatie aan mij of mijn wettelijke vertegenwoordiger via e-mail, telefoon of Whatsapp?*

  • Zo ja, geeft u toestemming voor onderstaande mogelijkheden;

    Afspraakherinnering of bevestiging* 
    Afspraak maken en/of wijzigen
    Oproepen
    Kopie facturen (indien gewenst)
    Betalingsherinneringen
    Begrotingen

    *(let wel: dit is een extra service, hier zijn geen rechten aan te ontlenen).

  • Datum van akkoord*
     / /

  • Voor een volledige overzicht van het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement.

  • Should be Empty: