Online Diyet Form
Online diyet için bu formu eksiksiz ve bir şekilde doldurunuz. Sağlığınızın önemi için bilgilerinizi doğru girdiğinizden emin olunuz!
Adınız Soyadınız
*
Ad
Soyad
Mail Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Doğum Yeriniz
*
Please Select
Adana
Adıyaman
Afyon
Ağrı
Amasya
Ankara
Antalya
Artvin
Aydın
Balıkesir
Bilecik
Bingöl
Bitlis
Bolu
Burdur
Bursa
Çanakkale
Çankırı
Çorum
Denizli
Diyarbakır
Edirne
Elâzığ
Erzincan
Erzurum
Eskişehir
Gaziantep
Giresun
Gümüşhane
Hakkâri
Hatay
Isparta
Mersin
İstanbul
İzmir
Kars
Kastamonu
Kayseri
Kırklareli
Kırşehir
Kocaeli
Konya
Kütahya
Malatya
Manisa
Kahramanmaraş
Mardin
Muğla
Muş
Nevşehir
Niğde
Ordu
Rize
Sakarya
Samsun
Siirt
Sinop
Sivas
Tekirdağ
Tokat
Trabzon
Tunceli
Şanlıurfa
Uşak
Van
Yozgat
Zonguldak
Aksaray
Bayburt
Karaman
Kırıkkale
Batman
Şırnak
Bartın
Ardahan
Iğdır
Yalova
Karabük
Kilis
Osmaniye
Düzce
Mesleğiniz
*
Yaşınız
*
Boyunuz (cm)
*
Vücut Ağırlığınız (kg)
*
Hedeflediğiniz kilo nedir?
*
Bel Çevresi (cm)
*
göbek deliğinin iki parmak üstünden
Kalça Çevresi (cm)
*
kalçanın en geniş kısmından
Üst Kol Çevresi (cm)
*
üst kolun ortasından
Göğüs Çevresi (cm)
*
Üst Bacak Çevresi (cm)
*
Herhangi bir kronik hastalığınız varsa belirtiniz.
boş bırakabilirsiniz
Birinci dereceden yakınınızın kronik bir rahatsızlığı varsa belirtiniz.
boş bırakabilirsiniz
Gıda Alerjiniz varsa (ya da dokunan) belirtiniz
boş bırakabilirsiniz
Ameliyat geçirdiniz mi?
*
Evet, Geçirdim
Hayır, Geçirmedim
Daha önce diyetisyen eşliğinde geçmişiniz oldu mu?
*
Evet, Oldu
Hayır, Olmadı
Gazlı içecek tüketiminiz varsa sıklığını belirtiniz
boş bırakabilirsiniz
Günlük su tüketiminiz ne kadar? (miktar belirtiniz)
*
Kabızlık sıkıntınız var mı?
*
Evet, var
Hayır, yok
Adet düzensizliğiniz var mı?
Evet, var
Hayır, yok
Dışarıda yemek yeme sıklığınız
*
Her gün / haftada bir / Ayda bir / özel günlerde / Hiç / vb..
Yaptığınız bir egzersiz var mı? (varsa sıklığı)
boş bırakabilirsiniz
Günlük uyku saatiniz / Saat aralığınız?
*
Saat Dakika
ile
until
Saat Dakika
Total 0.0
Asla tüketmem dediğiniz yiyecekler var mı?
*
En sevdiğiniz yiyecekler nelerdir?
*
Günde kaç öğün yemek yersiniz?
*
Çalışıyorsanız iş yerinize yemek götürebilir misiniz?
Evet, Götürebilirim
Hayır, Götüremem
Hafta içi öğün saatleriniz nelerdir?
*
Hafta sonu öğün saatleriniz nelerdir?
*
Bize Nereden Ulaşıyorsunuz?
*
İnstagram
Web Sitesi
Arkadaş Önerisi
Reklamlardan
Diğer
Dekontunuz (IBAN: TR52 0001 0014 7979 4883 1250 03)
*
Dosyalara Gözat
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Bunların dışında belirtmek istediklerinizi yazabilirsiniz
boş bırakabilirsiniz
Formu Gönder
Should be Empty: