Intake Formulier
Holistische Gezondheidscoach
Naam
Voornaam
Familienaam
Geboortedatum
-
Month
-
Day
Year
Datum
Geslacht
Please Select
M
V
X
Telefoonnummer
-
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Huisdokter
Voornaam
Familienaam
Telefoonnummer huisarts
-
Heeft iemand je doorverwezen?
Hoe ben je bij Robinia terecht gekomen?
Ben je ooit al behandeld geweest via acupunctuur of Oosterse geneeskunde?
Huidig gewicht
Huidige lengte
Hulpvraag & huidige medische status
1. Wat is jouw voornaamste reden/probleem om hulp te zoeken? Wat maakte dat je de stap zette naar coaching?
2. Wanneer stelde het probleem zich voor het eerst? hoe lang heb je al last van dit probleem?
3. Kreeg je al een diagnose voor dit probleem? Indien ja, welke?
4. Welke behandeling(en) heb je al geprobeerd? Of welke behandeling volg je momenteel?
5. Is er iets wat je probleem verbetert?
Medische geschiedenis
6. Heb je bepaalde ziektes doorgemaakt in het verleden (inclusief kinderziektes)? Indien ja, welke?
7. Onderging je operaties in het verleden? Zo ja, welke?
8. Welke medicijnen nam je de voorbije drie maanden? (Inclusief: reguliere medicatie, homeopathie, vitamines, kruiden,... maar ook recreatiedrugs)
List all current prescription medications and how often you take them
9. Heb je last van allergieën?
Medische geschiedenis - Familie
10. Aan moeders zijde
11. Aan vaders zijde
12. Indien een van je ouders of beide ouders reeds overleden zijn, waaraan zijn ze overleden?
Persoonlijke geschiedenis
13. Wat weet je over je geboorte?
14. Wat weet je over je algemene gezondheid als kind?
15. Waar groeide je op als kind?
16. Mijn huidige emotionele gezondheid zou ik omschrijven als:
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 heel gebalanceerd is) hoeveel zou je je emotionele gezondheid scoren?
Weak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Strong
10
1 is Weak, 10 is Strong
17. Mijn huidige levenskwaliteit zou ik omschrijven als:
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 heel erg kwalitatief is) hoeveel zou je je levenskwaliteit momenteel scoren?
Weak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Strong
10
1 is Weak, 10 is Strong
18. Mijn huidige stresslevel zou ik omschrijven als:
19. Indien je stress ervaart, wat zijn de oorzaken van deze stress volgens jou?
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 veel stress is) hoeveel zou je je stresslevel momenteel scoren?
Weak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Strong
10
1 is Weak, 10 is Strong
20. Favoriete tijd van het jaar? (lente/zomer/nazomer/herfst/winter)
21. Minst favoriete tijd van het jaar? (lente/zomer/nazomer/herfst/winter)
22. Welke hobbies & vrije tijdsbesteding heb je?
23. Beweeg je regelmatig?
Yes
No
Indien ja, omschrijf:
24. Rook je?
Yes
No
25. Drink je alcohol?
Yes
No
Indien ja bij 24 en/of 25, omschrijf:
HEB JE AL EENS LAST VAN:
Slecht geheugen
Verminderde coördinatie
Hoofdpijn
Duizeligheid
Makkelijk gestresseerd
Flauwvallen
Gedesoriënteerd
Hersenschudding
Onrust
Depressieve neiging
Migraine
Depressie
Makkelijk gefrustreerd/kwaad
Plaatsen op je lichaam waar je geen gevoel meer in hebt
26. Ben je ooit al behandeld voor emotionele problemen?
27. Welk gedrag typeert je wanneer je veel stress ervaart? (ticks, nagels bijten, emo eten, ijsberen,...)
Vrouwenwelzijn
28. Menstrueer je nog? Indien ja, wat is het gemiddeld aantal dagen van je cyclus? Indien neen, ga naar vraag 32.
29. Menstruatie:
30. Menstruele gezondheid
Ongewoon lichte menstruatie
Hevige menstruatie
Lichte menstruatie
Onregelmatige menstruatie
Klonterige menstruatie
Endomitriose
Cystes of fibromen
31. Ervaar je veranderingen (fysiek en/of emotioneel) voor je menstruatie?
32. Ben je in de (peri-)menopauze?
Ja
Neen
Indien ja, welke klachten ervaar je?
Opvliegers
Nachtelijk zweten
's Nachts vaak wakker tussen 1u-3u
Snel geïrriteerd
Droge mond
Droge huid
Geconstipeerd
Opgeblazen gevoel
Onregelmatige stoelgang
Vettige huid
Zwaarmoedig
Sloom gevoel
33. Andere klachten?
Gelieve aan te duiden welke van onderstaande zaken u de voorbije drie maanden hebt ervaren?
34. Algemeen:
Koorts
Rillingen
Vermoeidheid
Tremors
Wijziging in eetlust
Epileptische aanvallen
Plots verlies aan energie
Slechte slaap/insomnia
Sterke behoefte aan warme dranken
Sterke behoefte aan koude dranken
Hevig dromen
Verminderd evenwicht
Gewrichtspijn
Hoofdpijn
Gewichtstoename
Koud zweet
Manisch gedrag
Weinig eetlust
Depressie
Vaak blauwe plekken
Gewichtsverlies
Emotionele veranderingen
Lokale zwakte
35. Cardiovasculair:
Gezwollen handen
Koude handen/voeten
Hoge bloeddruk
Bloedklonters
Flauwvallen
Moeilijkheden bij het ademhalen
Flebitis
Lage bloeddruk
Hartkloppingen
Kortademigheid
Onregelmatige hartslag
Pijn in de borst
Duizeligheid
36. Hoeveel caffeïnvehoudende dranken drinkt u per dag? Omschrijf ook welke dranken u nuttigt.
37. Ademhalingsstelsel:
Hoest
Astma
Moeilijkheden bij het ademhalen
Snel buiten adem zijn
Bloed ophoesten
Kortademigheid
Bronchitis
Longontsteking
38. Heeft u last van slijmen? indien ja, kan u de kleur meegeven?
39. Maag-darmstelsel:
Misselijkheid
Overgeven
Indigestie/spijsverteringsklachten
Krampen/buikpijn
Overmatig boeren
Zweren
Hernia
Slechte adem
Aambeien
Verteringsproblemen
Parasieten
Diarree
Constipatie
Bloed in stoelgang
40. Hoe vaak per week maak je stoelgang? Is je stoelgang eerder vast of eerder slap?
41. Urogenitaal:
Pijn bij het plassen
Plotselinge plandrang
Bloed in de urine
Frequent plassen (meer dan 4x per dag)
Incontinentie
Opvallend minder urine
Nierstenen
42. Hoe vaak sta je 's nachts op om te plassen?
43. Spieren & skelet:
Zwakke spieren
Spierkrampen
Blessures
Artritis
Spieratrofie/ verlies in spiermassa
Recente verstuikingen
Instabiliteit in de gewrichten
Pijn bij diep ademhalen
Spasmen
44. Zijn er nog andere problemen die u wilt bespreken?
Personalia:
45. Huidige jobstatus:
Aan het werk
Student
Werkzoekend
Werkongeschikt
In pensioen
46. Indien je aan het werk bent, wat is je huidige job?
47. Je bent momenteel:
Getrouwd/samenwonend
In een relatie
Gescheiden
Alleenstaande
Weduwe/weduwenaar
48. Heb je kinderen?
Ja
Neen
49. Indien ja, gelieve leeftijd en geslacht op te lijsten:
*
Contact in geval van nood
First Name
Last Name
Telefoonnummer
Datum
-
Month
-
Day
Year
Date
Handtekening (of die van een ouder of voogd indien je onder 18 jaar bent):
Voedingsdagboek
Beschrijf 3 typische ontbijt keuzes:
Typische snacks na het ontbijt:
Beschrijf 3 typische lunch keuzes:
Typische snacks na de lunch:
Beschrijf 3 typische avondmaal keuzes:
Typische snacks na het avondmaal:
Verschillende dranken die je nuttigt gedurende de dag, inclusief de hoeveelheid water (uitgedrukt in glazen):
Hoe laat gaat u gemiddeld slapen en welk uur staat u gemiddeld op?
Submit
Submit
Should be Empty: