Robinia Intake Formulier

Intake Formulier

Holistische Gezondheidscoach
Naam

VoornaamFamilienaam
Geboortedatum

MonthDayYear
Datum
Geslacht
Telefoonnummer
E-mail
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Huisdokter

VoornaamFamilienaam
Telefoonnummer huisarts
Heeft iemand je doorverwezen?
Hoe ben je bij Robinia terecht gekomen?
Ben je ooit al behandeld geweest via acupunctuur of Oosterse geneeskunde?
Huidig gewicht
Huidige lengte
Hulpvraag & huidige medische status
1. Wat is jouw voornaamste reden/probleem om hulp te zoeken? Wat maakte dat je de stap zette naar coaching?
2. Wanneer stelde het probleem zich voor het eerst? hoe lang heb je al last van dit probleem?
3. Kreeg je al een diagnose voor dit probleem? Indien ja, welke?
4. Welke behandeling(en) heb je al geprobeerd? Of welke behandeling volg je momenteel?
5. Is er iets wat je probleem verbetert?
Medische geschiedenis
6. Heb je bepaalde ziektes doorgemaakt in het verleden (inclusief kinderziektes)? Indien ja, welke?
7. Onderging je operaties in het verleden? Zo ja, welke?
8. Welke medicijnen nam je de voorbije drie maanden? (Inclusief: reguliere medicatie, homeopathie, vitamines, kruiden,... maar ook recreatiedrugs)
List all current prescription medications and how often you take them
9. Heb je last van allergieën?
Medische geschiedenis - Familie
10. Aan moeders zijde
11. Aan vaders zijde
12. Indien een van je ouders of beide ouders reeds overleden zijn, waaraan zijn ze overleden?
Persoonlijke geschiedenis
13. Wat weet je over je geboorte?
14. Wat weet je over je algemene gezondheid als kind?
15. Waar groeide je op als kind?
16. Mijn huidige emotionele gezondheid zou ik omschrijven als:
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 heel gebalanceerd is) hoeveel zou je je emotionele gezondheid scoren?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Weak, 10 is Strong
17. Mijn huidige levenskwaliteit zou ik omschrijven als:
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 heel erg kwalitatief is) hoeveel zou je je levenskwaliteit momenteel scoren?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Weak, 10 is Strong
18. Mijn huidige stresslevel zou ik omschrijven als:
19. Indien je stress ervaart, wat zijn de oorzaken van deze stress volgens jou?
Op een schaal van 1 tot 10, (waarbij 10 veel stress is) hoeveel zou je je stresslevel momenteel scoren?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Weak, 10 is Strong
20. Favoriete tijd van het jaar? (lente/zomer/nazomer/herfst/winter)
21. Minst favoriete tijd van het jaar? (lente/zomer/nazomer/herfst/winter)
22. Welke hobbies & vrije tijdsbesteding heb je?
23. Beweeg je regelmatig?
Indien ja, omschrijf:
24. Rook je?
25. Drink je alcohol?
Indien ja bij 24 en/of 25, omschrijf:
HEB JE AL EENS LAST VAN:
26. Ben je ooit al behandeld voor emotionele problemen?
27. Welk gedrag typeert je wanneer je veel stress ervaart? (ticks, nagels bijten, emo eten, ijsberen,...)
Vrouwenwelzijn
28. Menstrueer je nog? Indien ja, wat is het gemiddeld aantal dagen van je cyclus? Indien neen, ga naar vraag 32.
29. Menstruatie:
30. Menstruele gezondheid
31. Ervaar je veranderingen (fysiek en/of emotioneel) voor je menstruatie?
32. Ben je in de (peri-)menopauze?
Indien ja, welke klachten ervaar je?
33. Andere klachten?
Gelieve aan te duiden welke van onderstaande zaken u de voorbije drie maanden hebt ervaren?
34. Algemeen:
35. Cardiovasculair:
36. Hoeveel caffeïnvehoudende dranken drinkt u per dag? Omschrijf ook welke dranken u nuttigt.
37. Ademhalingsstelsel:
38. Heeft u last van slijmen? indien ja, kan u de kleur meegeven?
39. Maag-darmstelsel:
40. Hoe vaak per week maak je stoelgang? Is je stoelgang eerder vast of eerder slap?
41. Urogenitaal:
42. Hoe vaak sta je 's nachts op om te plassen?
43. Spieren & skelet:
44. Zijn er nog andere problemen die u wilt bespreken?
Personalia:
45. Huidige jobstatus:
46. Indien je aan het werk bent, wat is je huidige job?
47. Je bent momenteel:
48. Heb je kinderen?
49. Indien ja, gelieve leeftijd en geslacht op te lijsten:
Contact in geval van nood

First NameLast Name
Telefoonnummer
Format: (000) 000-0000.
Datum

MonthDayYear
Date
Handtekening (of die van een ouder of voogd indien je onder 18 jaar bent):
Voedingsdagboek
Beschrijf 3 typische ontbijt keuzes:
Typische snacks na het ontbijt:
Beschrijf 3 typische lunch keuzes:
Typische snacks na de lunch:
Beschrijf 3 typische avondmaal keuzes:
Typische snacks na het avondmaal:
Verschillende dranken die je nuttigt gedurende de dag, inclusief de hoeveelheid water (uitgedrukt in glazen):
Hoe laat gaat u gemiddeld slapen en welk uur staat u gemiddeld op?
Should be Empty:

Intake Formulier

Hulpvraag & huidige medische status

Medische geschiedenis

Medische geschiedenis - Familie

Persoonlijke geschiedenis

Vrouwenwelzijn

Gelieve aan te duiden welke van onderstaande zaken u de voorbije drie maanden hebt ervaren?

Personalia:

Voedingsdagboek