Demande de bénévolat

Demande de bénévolat

Veuillez remplir le formulaire.
Nom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Courriel*
Numéro de téléphone*
Langues parlées*

FrançaisAnglais
Autres langues ? (spécifier)
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date
Avez-vous un dossier criminel ?*

OuiNon
Comment avez-vous entendu parler de nous ?

JournauxSite InternetDépliant / AfficheAmi / FamilleAutre

Références

Nous demandons de fournir deux personnes en référence:
Référence # 1*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Lien avec vous*
Référence # 2*

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone*
Lien avec vous*

Autorisation

Autorisation pour vérification de références et la divulgation de renseignements personnels.
J'autorise DIRA-Laval à procéder à la vérification des références que j’ai fournies. Je comprends que les renseignements recueillis seront confidentiels.*

OuiNon
Entente
J’affirme que les renseignements mentionnés dans ce formulaire sont exacts.*

Oui
J’autorise DIRA-Laval à communiquer avec les personnes dont les noms apparaissent comme références.*

Oui
J’accepte qu’une vérification des dossiers de police soit faite auprès du Service de Police de la Ville de Laval.*

Oui
J’accepte que cette demande ne soit pas une garantie d’être acceptée. La recommandation « Accepté » ou « Non accepté » sera remise seulement à un membre du personnel désigné à DIRA-Laval.*

Oui
Principes de confidentialité: Il est interdit de donner tous renseignements provenant d’un client, son nom, adresse, numéro de téléphone, sexe ou toute autre information personnelle. Une infraction à la confidentialité est considérée grave et peut être un motif de renvoi. J’ai pris connaissance et je vais respecter le principe de confidentialité.*

Oui
Signature

Pour attester de l'exactitude des données et valider ce formulaire numérique, vous devez cocher la case ci-dessous.
Signature numérique:*

JE COCHE = JE SIGNE
Date de la signature*

JourMoisAnnée
Date
Valeur de la signature numérique
Texte si la signature numérique est acceptée
L’usager a coché la case "Signature numérique"
En cochant cette case, je reconnais que les informations fournies sont exactes et que cette action constitue ma signature électronique, ayant la même valeur légale qu’une signature manuscrite.
Acceptation des conditions*

J'accepte les conditions
Should be Empty:

Demande de bénévolat

Références

Autorisation

Entente

Signature