Wniosek o KSS PZM

Wniosek o KSS PZM

Do konkurencji rajdy samochodowe i rajdy samochodów terenowych
ZWRÓĆ UWAGĘ NA DOKŁADNE WYPEŁNIENIE DANYCH - WNIOSEK MOŻNA WYPEŁNIĆ TYLKO RAZ DLA DANEGO NR SERYJNEGO / VIN
Właścicielem samochodu jest:*

OSOBA FIZYCZNAOSOBA PRAWNA - FIRMA / BANK
Kto jest właścicielem samochodu?*

JA (WYPEŁNIAJĄCY/A)INNA OSOBA
Imię wnioskującego*
Nazwisko wnioskującego*
E-mail wnioskującego*
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu wnioskującego*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Adres wnioskującego*

Ulica

Numer domu

MiastoWojewództwo

Kod pocztowy
Adres do korespondencji inny niż zamieszkania?

TAKNIE
Adres do korespondencji*

Ulica

Numer domu

MiastoWojewództwo

Kod pocztowy
Nazwa firmy (właściciela)*
Podaj dokładną nazwę, zgodnie z odpowiednim rejestrem
Imię właściciela*
Nazwisko właściciela*
E-mail właściciela *
przyklad@przyklad.com
Numer telefonu właściciela*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Adres właściciela*

Ulica

Numer domu

MiastoWojewództwo

Kod pocztowy
Upoważnienie od właściciela pojazdu*

Załącz upoważnienie od właściciela pojazdu lub dokument potwierdzający możliwość reprezentacji danej osoby prawnej
Cancelof
Czas wynajmu, użyczenia, leasingu - zgodnie z umową

DzieńMiesiącRok
Data
Czy posiadasz KSS formatu A5 (czerwona książka) lub zaświadczenie z 2024 r. wydane dla konkurencji rajdy samochodowe lub rajdy samochodów terenowych?*

TAKNIE
Nr poprzedniej KSS PZM*
Nr KSS PZM formatu A5 (czerwona książka), np. 0047-1/2019
Jeśli posiadasz KSS PZM w formacie A5 wydaną dla konkurencji rajdy lub rajdy terenowe przed rokiem 2025, podaj nr VIN, aby importować dane:

Dane podstawowe
Rodzaj KSS PZM*
Cykl zawodów:*
Cykl zawodów:*
Grupy RSMP*
Grupy HRSMP*
Grupy RO*
Grupy Mini RO / Rally Sprint*
Grupy RMPST*
Homologacja samochodu*
Nr homologacji (samochód)*
Data homologacji (samochód)*

DzieńMiesiącRok
Data
Jednostka homologująca (samochód)*
Inne dokumenty samochodu*

HTPNHTPKarta Specyfikacji Samochodu Grupy PZM RNBRAK
Nr HTP*
Nr NHTP*
Nr Karty Specyfikacji Samochodów Grupy PZM RN*

Nadwozie
Homologacja nadwozia*
Nr homologacji (nadwozie)*
Data homologacji (nadwozie)*

DzieńMiesiącRok
Data
Jednostka homologująca (nadwozie)*
Nr seryjny lub nr VIN*
Zdjęcie tabliczki znamionowej samochodu:

Cancelof
Zdjęcie nr seryjnego lub nr VIN (wybitego na nadwoziu):*

Cancelof
UWAGA! NR VIN NIE MOŻE ZAWIERAĆ LITER "o", "i" ORAZ "q"
Producent nadwozia*
Model nadwozia*
Rok produkcji nadwozia*
Typ nadwozia*
Materiał nadwozia*
Skan certyfikatu modyfikacji nadwozia (dot. jedynie wariantu WR, WRC, VK, KS, KSR, VR5, VRa2, VRa3)

Wymagania: plik pdf, jpg, jpeg, png, max. 3 MB
Cancelof

Silnik
Homologacja silnika*
Nr homologacji (silnik)*
Data homologacji (silnik)*

DzieńMiesiącRok
Data
Jednostka homologująca (silnik)*
Producent silnika*
Typ / oznaczenie silnika*
Rodzaj zasilania*

BenzynaOlej napędowyInne
Podaj rodzaj zasilania:*
Układ doładowania*

TAKNIE
Rodzaj doładowania:*

TurbosprężarkaKompresor
Liczba turbosprężarek*
Liczba kompresorów*
Liczba i układ cylindrów *
Np. 4/R
Pojemność [cm3]*
Współczynnik przeliczeniowy*

TAKNIE
Wartość współczynnika
Np. 1.7 (użyj kropki jako separatora ułamka)
Pojemność przeliczeniowa [cm3]
Pole obliczeniowe, nieedytowalne
Informacje dodatkowe

Wyposażenie bezpieczeństwa
Klatka bezpieczeństwa*
Producent klatki bezpieczeństwa*
Nr seryjny klatki bezpieczeństwa
Art. Zał. J*
Nr rozszerzenia w homologacji FIA*
Podmiot certyfikujący*
np. PZM
Nr certyfikatu klatki bezpieczeństwa*
Regulamin techniczny*
Podaj nazwę regulaminu
Skan certyfikatu klatki bezpieczeństwa (ASN)*

Wymagania: plik pdf, jpg, jpeg, png, max. 3 MB
Cancelof
Liczba zamontowanych zbiorników paliwa

1234
Zbiornik paliwa (1)*
Norma FIA (1)*
Podaj normę FIA zbiornika nr 1
Pojemność (1) [l]*
Podaj pojemność zbiornika nr 1
Producent (1)*
Podaj nazwę producenta zbiornika nr 1
Zbiornik paliwa (2)*
Norma FIA (2)*
Podaj normę FIA zbiornika nr 2
Pojemność (2) [l]*
Podaj pojemność zbiornika nr 2
Producent (2)*
Podaj nazwę producenta zbiornika nr 2
Zbiornik paliwa (3)*
Norma FIA (3)*
Podaj normę FIA zbiornika nr 3
Pojemność (3) [l]*
Podaj pojemność zbiornika nr 3
Producent (3)*
Podaj nazwę producenta zbiornika nr 3
Zbiornik paliwa (4)*
Norma FIA (4)*
Podaj normę FIA zbiornika nr 4
Pojemność (4) [l]*
Podaj pojemność zbiornika nr 4
Producent (4)*
Podaj nazwę producenta zbiornika nr 4

Zdjęcia samochodu
Wymagania dot. zdjęć:

-        Proporcje 10x15 (poziome),

-        Min. wielkość pliku: 500 KB,

-        Max. wielkość pliku: 6 MB.

-        Dozwolone typy plików: png, jpg, jpeg

-        Na zdjęciach nie powinno być widocznych tablic rejestracyjnych

Zdjęcia można dostosować do odpowiednich proporcji np. w podstawowych narzędziach Windows - "Zdjęcia", wybierając proporcje 3:2 (jak na zdjęciu poniżej).

Poniżej umieściliśmy przykłady poprawnych zdjęć pojazdu.
Widok ¾ lewego przodu samochodu*

Cancelof
Widok ¾ prawego tyłu samochodu*

Cancelof
Widok ¾ prawego przodu samochodu*

Cancelof
Widok ¾ lewego tyłu samochodu*

Cancelof
Widok wnętrza pojazdu 1*

Deska rozdzielcza po otwarciu drzwi z lewej strony
Cancelof
Widok wnętrza pojazdu 2 *

Deska rozdzielcza po otwarciu drzwi z prawej strony
Cancelof

Potwierdzenie wpłaty
Wybierz jedną z opcji:*
prevnext( X )
Wymiana KSS PZMWymiana poprzedniej wersji Książki Samochodu Sportowego PZM (czerwona książka A5) na nową wersję
Za DarmoPLN

Wydanie nowej KSS PZMWydanie nowej Książki Samochodu Sportowego PZM
500.00PLN Wybierz opcję:

Suma

0.00PLN
Dane do przelewu:

Polski Związek Motorowy
Zarząd Główny

ul. Kazimierzowska 66
PL 02-518 Warszawa

Numer konta ZG PZM:
Santander Bank Polska S.A. 66 O/ W-wa 35 1500 1777 1217 7001 1143 0000
Tytuł przelewu: KSS PZM, [nr nadwozia pojazdu]
Potwierdzenie wpłaty:

Wymagania: plik pdf, jpg, jpeg, png, max. 3 MB
Cancelof
Nr KSS
KSS ID
Nr papieru cz.1
Nr papieru cz.2
Status KSS
Pole obliczeniowe
Should be Empty:

Wniosek o KSS PZM

Dane podstawowe

Nadwozie

Silnik

Wymiary i masy

Wyposażenie bezpieczeństwa

Zdjęcia samochodu

Dane dodatkowe

Miejsce mocowanie tabliczek

Wymiary i masy

Silnik

Układ napędowy

Układ kierowniczy

Układ hamulcowy

Instalacja elektryczna

Wyposażenie

Dane eksploatacyjne

Oświadczenie

Potwierdzenie wpłaty