CAMP VACANCE ÉTÉ 2025/ Inscription et formulaire médical

Camp Canak Inscription Camp Canak Registration

À noter, afin de pouvoir offrir la session nous devons avoir 8 inscriptions. Merci ! / Please note that we need at least 8 registrations to open for camp. Thank You !
*Veuillez prendre note que les frais d'inscriptions pour les camps d'été 2025 ont augmentés. Le nouveau frais est maintenant de 1,355.69$

*Please note that registration fees for summer camps 2025 have increased. The new fee is now $1,355.69
Cette inscription est pour quelle semaine / Wich week of vacation camp is your registration for ?*

30 juin-4 juillet 2025 (Enfants 5 à 12ans) / June 30-July 4, 2025 (Kids 5-12 years old)7-11 juillet 2025 (Ados 13 à 18ans) / July 7-11, 2025 (Teens 13-18 years old)14-18 juillet 2025 (Adultes 19+) / July 14-18, 2025 (Adults 19+)21-25 juillet 2025 (Enfants 5 à 12ans) / July 21-25, 2025 (Kids 5-12 years old)28 juillet-1 août 2025 (Adultes 19+) **Note importante : Plus calme et convient bien aux campeurs ayant besoin de plus de soins particuliers, utilisant un fauteuil roulant, ou préférant un environnement tranquille. Les places sont limitées et l’inscription se fait sous approbation. Merci de nous téléphoner pour vérifier les disponibilités.* / July 28-August 1, 2025 (Adults 19+) **Important Note: Quieter and especially suitable for campers who require more special care, use a wheelchair, or prefer a calm environment. Spots are limited and registration is subject to approval. Please call us to check availability. **4-8 août 2025 (Ados 13 à 18ans) / August 4-8, 2025 (Teens 13-18 years old)*LISTE D'ATTENTE* 11-15 août 2025 (Adultes 19+) / *WAITING LIST* August 11-15, 2025 (Adults 19+)
Informations participant/Participant information
Nom/Name*

Prénom/First Name Nom/ Last Name
DDN/DOB*

MonthDayYear
Genre/Gender*

MaleFemaleAutre
Photo récente du Campeur / Recent picture of the campeur

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Langue parlé ? / Spoken language*

Francais/FrenchAnglais/EnglishLes deux / BothAutre
Adresse/ Address*

Adresse/ Street Address

Adresse/ Street Address Line 2

Ville/ City Province

Code postal/ Postal code
Informations parent, tuteur ou foyer/ Parent, guardian or nursing home information
Nom/ Name*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Téléphone maison/Home Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Même adresse que celui du campeur /Same address as the camper's*

OuiNon
Adresse/ Address*

Adresse/ Street Address

Adresse/ Street Address Line 2

Ville/ City Province

Code postal/ Postal code
E-mail*
Nom personne ressource Développement Social /Social services agent's name

Prénom/ First Name Nom/Last Name
*Les personnes contacts en cas d'urgence sont aussi autorisés à déposer le campeur ou venir chercher le campeur au Camp Canak. / The emergency contacts are autorised to drop off or pick up the camper at Camp Canak.*
Nom personne ressource à contacter en cas d'urgence #1/ Person to contact in case of an emergency #1*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Ville/City*
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Nom personne ressource à contacter en cas d'urgence #2 /Person to contact in case of an emergency #2*

Prénom/ First Name Nom/Last Name
Lien avec le campeur/ Relation with the camper*
Ville/City*
Cellulaire/ Cell Number*

(xxx)(xxx-xxxx)
Est-ce que certaine personne ne sont pas autorisé à venir visiter ou chercher le campeur/campeuse au Camp Canak lors du départ?
Nous voulons en savoir plus sur le campeur ! / Tell us more about the camper !
Ses activités préférés ?/ Favorite activities ?
Activités qui pourrait-être problématiques ?/Activities that could be problematic ?*
Nourriture préféré/ Favorite meal
Nourriture qu'il/elle n'aime pas /Food they don't like
Routine du dodo / Bedtime routine
Est-ce une première expérience de Camp / First vacation camp experience ?

Oui/ YesNon/No
Comment avez-vous entendu parler du Camp Canak ?

Média sociaux(Facebook)RadioAmis, FamilleAutre
J'autorise le Camp Canak à faire participer le campeur à ma charge aux sorties et aux activités qui s'y rattachent./I authorize Camp Canak to involve the camper that I registred in outings and related activities.*

Oui/ YesNon/ NoAutre
Camp Canak- Formulaire médical Camp Canak-Medical Form

Semaine et fin de semaine de répits
Informations participant/ Participant information
Numéro assurance maladie/ Medicare number*
Date expiration de l'assurance maladie/ Medicare expiration *
Conditions médicales participant / Participant medical condition
Nom du médecin de famille./ Name of the familly doctor*
Doit-on réanimer le campeur? / Should we resuscitate the camper?*

Oui/YesNon/No
Liste des médicaments et ordonnaces./ List of the medication and prescription.*
Vous devez apporter les médicaments dans les pots originaux du pharmacien ou ''Smartpack'' préparé par votre pharmacie, si vous vous présentez avec des médicaments non libellés, le campeur sera retourné chez lui immédiatement./ You must bring the medicines in the originals jars from the pharmacist or Smartpack prepared by your pharmacu, if you show up with non-labeled medecines, the camper will be returned home immediately.
Informations supplémentaires sur la médication ( Écraser,couper,avec yogourt etc.)/Additional information on medication (Crush, cut, with yogurt etc.)*
Poids du campeur / camper weight*
Est-ce que le participant à une déficience physiologique et / ou intellectuel ? / Does the participant have any physical or intellectual deficiency ?*

Déficience intelectuelle/Intellecutal disabilityDéficience physique/ Physical disabilityCombinée/ BothTSA / Autism spectrum disorderAutre
S'il-vous-plaît, nous donnez le nom du diagnostique et autres informations nécessaires. / Please provide the name of diagnosis and other related information.*
Le participant a-t'il des troubles de comportements, si oui lesquels ?/ Does the participant have any behavioral disorder , if so which ones?*
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Si oui, quelles sont les interventions efficaces pour prévenir et gérer les troubles de comportement ?/ If yes, what interventions are effective in preventing and managing behavioral problems ? *
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Le participant a-t'il des troubles d'agressivités? / Does the participant have any agressive issue?*

Oui/YesNon/No
Si oui, quand à été son dernier épisode d'agressivité? Veuillez donner plus d'informations svp. / If yes, when was the last aggressive episode? Please provide more information about it.*
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Si oui, quelles sont les interventions efficaces pour prévenir et gérer un épisode d'agressivité? / If yes, what interventions are effective in preventing and managing agressive episode?*
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Éveil à la sexualité/ Awakening to sexuality*

Oui/YesNon/NoAutre
Réactions remarqués (Bruits, textures,etc) ?/ Extreme reaction (Noise, texture, etc.) ?
Niveau d'autonomie / Autonomy
Alimentation/ Feeding ?*

Seul/ AloneAvec aide / With helpDoit être nourrit / Must be fedAutre
À besoin d'équipement spécialisés pour la nutrition, décrire/ Need special equipement for feeding, describe*
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Les liquides doivent être épaissis/ Liquids need to be thickened*

Oui / YesNon / No
Diète particulière (sans sucre, végétarien,etc.), décrire/ Special diet (No sugar, végetarian,etc. ) , describe*
Inscrire N/A si non applicable/ Enter N/A if not applicable
Avez-vous des allergies ? / Do you have any allergies ?*

Oui/YesNon/No
Configurable list*
S'exprime.../ Communicate...*

Facilment / EasilyAvec difficulté / With difficultyPeu / LittlePar geste / With signsPictogramme/ PictogramNe s'exprime pas / Do not communicateAutre
Exprime ses besoins... / Communicate their needs...*

Toujours / AlwaysÀ l'occasion / SometimeJamais / NeverAutre
Se déplace... / Moves...*

Seul / AlonePivot 1 personnes / With 1 helperDeux personnes / With two helperLève personne / LiftFauteuil roulantAutre
Porte... / Have...*

Orthèse/ OrthosisProthèse / ProsthesisDentiers / DentureLunettes / GlassesN/AAutre
Audition.../ Hearing...*

Excellente / ExcellentFaible / LowAppareils auditifs / Hearing aidsAutre
Vision... / Vision...*

Excellente / ExcellentSuffisante / Good enoughFaible / LowDoit être guidé / Must be guidedAutre
Se lave..../ Personnal care..*

Seul/ AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide / With helpDoit être lavé / Must be washesAutre
Va à la toillete.../ Go to the toilet...*

Seul / AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide pour s'essuyer / With help wiping offDoit être essuyé / Must be wipe offAutre
Se brosse les dents.../ Teeth brushing...*

Seul / AloneAvec supervision / With supervisionAvec aide / With helpDoit être lavé / Must be washesAutre
Peut participer à la baignade ? / Can participate in swimming activity ?*

Oui / YesNon / NoAutre
Acceptez-vous que le Camp Canak utilise des photographies ou des images vidéos du campeur lors de son séjour à des fins de promotion? /Do you agree that Camp Canak uses pictures or videos of the camper during it's stay for promotion purposes ?*

Oui/ YesNon/No
Voulez-vous recevoir d'autre information sur les programmes, évènements ou autres communication du Camp Canak? / Would you like to receive more information about Camp Canak upcoming programs, events or other communications?*

Oui/ YesNon/No
Explication du programme et responsabilités du client

Notez que le Camp Canak pourra mettre fin en tout temps à l'inscription du participant si celui-ci présente des comportements ou propos agressifs, déplacés ou haîneux sur les lieux du Camp et ce, sans remboursement du séjour.

Notez que le Camp Canak pourra mettre fin en tout temps à l'inscription si le participant démontre des signes indicateurs de la Covid-19. Un arrangement pourra par la suite être pris avec la direction pour le remboursement.

Veuillez lire attentivement les thermes et conditions du Camp Canak et son code de vie cliquez ici.

Program information and client responsibilities

Note that Camp Canak may end the participant's registration at any time if he or she exhibits aggressive, inappropriate or hateful behavior or remarks on the Camp site, the're will be no refound on the program if so.

Note that Camp Canak may end registration at any time if the participant shows signs of Covid-19. An arrangement can then be made with the management for the reimbursement.

Please read Please read the terms and conditions of Camp Canak and its code of life by click here.
J'atteste avoir lu et compris tous les termes et conditions du Camp Canak incluant la pièce jointe et je déclare que toutes les informations inscrites dans le présent formulaire sont exactes. / I agree that i've read and understand all the terms and conditions of Camp Canak including the document linked and I declare that all the informations contained in this registration form are accurate.*

Oui/Yes
Confirmation

EN ACCEPTANT L'ENVOI DE CE FORMULAIRE , VOUS SIGNIFIEZ, COMME SI VOUS APPOSERIEZ VOTRE SIGNATURE SUR LE DOCUMENT, QUE LES INFORMATIONS CI-HAUT MENTIONNÉS SONT VÉRIDIQUE./ BY ACKNOWLEDGING AND SIGNING BELOW, I AM DELIVERING AN ELECTRONIC SIGNATURE THAT WILL HAVE THE SAME EFFECT AS AN ORIGINAL MANUAL PAPER SIGNATURE
Signature

Effacer
Paiement camp de vacance été 2025/ Summer camp 2025

Voici le montant à débourser pour une semaine de camp de vacance 2025.Nous vous remercions à l'avance et au plaisir de vous voir! Tout frais payé seront rembourser complètement advenant une annulation dans le délais accordé (30 jours). Le dépôt doit être payer automatiquement lors de l'inscription sans quoi la place du campeur ne sera pas réservé. Le dépôt sera aussi conservé s'il dépasse le délais accordé. /Here are the program fees for our summer camp week for the 2025 sessions. We thank you in advance and can't wait to see you! Any fees paid will be fully refunded in the event of a cancellation within the time allowed (30 days). The deposit must be paid automatically when you register, otherwise the camper's place will not be reserved. The deposit will also be retained if it exceeds the time allowed.
Mes produits
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Paypall/ carte de crédit/ credit card $150.00CAD
Dépôt pour la session de une semaine/ Deposit for the one week session.

Transfert Interact/Interact Transfer$1,355.69CAD
Veuillez entrer le courriel suivant pour effectuer le paiement interact : info@campcanak.com Question : camp Réponse : canak / Please enter the info@campcanak.com as the recipient email address to receive the payment. Enter "camp" as the question and "canak" as the answer.

Chèque/ check$1,355.69CAD
Chèque libellé au nom de : Camp Canak inc. À noter : il serait important de poster le chèque une semaine avant la date prévue du séjour du campeur. / Check payable to: Camp Canak inc. Note: Please send the check in the mail the week prior to the camper's arrival date.

Développement social/ Social development$ GratuitCAD
Assurer vous d'avoir obtenu l'autorisation de la personne au dossier afin d'utiliser ce mode de paiement. S'il vous plaît , indiquez dans l'espace commentaire le courriel , le numéro de téléphone et le nom de la personne responsable du campeur / Please indicate in the comment box below the name, number and email address of the person you work with at social development.Make sure that you made contact with you social worker to have is approbation befor cheking this case.

Besoin d'aide financière(subvention)/ needs financial help$ GratuitCAD
Un formulaire avec les détails vous sera transmis par courriel / An additional form will be sent to you by email.

Paypall$1,355.69CAD
Pour un séjour de 5 jours d'été au Camp Canak/ For a 5 days summer camp at Camp Canak

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