Eligibility Request Form
Formularios de Elegibilidad
Patient Information / Información del Paciente
Patient Name / Nombre del Paciente
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First Name / Nombre Inicial
Middle Name / Segundo Nombre
Last Name / Apellidos
Patient Address / Dirección del Paciente
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Street Address / Dirección de Calle
Street Address Line Two / Dirección de Calle, Línea Dos
City / Ciudad
State or Province / Provincia o Estado
ZIP Code / Código Postal
Patient Phone Number / Número de Teléfono del Paciente
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Format: (000) 000-0000.
Patient Email / Correo Electrónico del Paciente
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example@example.com
Patient Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Paciente
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-
Month
-
Day
Year
Patient Gender (As Listed on ID Card) / Género del Paciente (Según Figura en la Identificación)
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Male / Mascullino
Female / Femenina
Patient Social Security Number / Número de Seguro Social del Paciente
Insurance Coverage / Cobertura de Seguro
Primary Insurance of Patient / Seguro Principal del Paciente
*
Subscriber ID / Identificación de Suscriptor
*
Group number / Número de Grupo
*
Primary Insurance Phone Number / Teléfono del Seguro Principal
*
Please enter a valid phone number / Por favor, ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Subscriber's Name (This is the family member this policy is under) / Nombre del Suscriptor (Este es el familiar bajo cuyo nombre está esta póliza)
*
First Name
Last Name
Subscriber's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Suscriptor
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-
Month
-
Day
Year
Date
Subscriber's SSN / Número de Seguro Social del Suscriptor
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Subscriber's Relationship to Patient / Relación del Suscriptor con el Paciente
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Do you have a secondary insurance plan? / ¿Tiene un plan de seguro secundario?
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Yes / Sí
No
Secondary Insurance Plan, If Applicable / Plan de Seguro Secundario, Si Aplica.
Subscriber's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Suscriptor
-
Month
-
Day
Year
Subscriber's SSN / Número de Seguro Social del Suscriptor
Secondary Subscriber ID# (if applicable) / Identificación de Suscriptor Secundario (si aplica).
List any other medical plan or coverage. If none, enter N/A / Enumere cualquier otro plan médico o cobertura. Si no tiene ninguno, ingrese N/A.
*
Therapist's name who provided this link / Nombre del terapeuta que le dio este enlace
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Please upload the patient’s or legal guardian’s driver’s license or government-issued ID / Por favor, cargue la licencia de conducir o identificación oficial del paciente o tutor legal.
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Please upload the front of your ID. If the patient is a minor, upload the ID of the legal parent or guardian / Por favor, cargue el anverso y el reverso de su documento de identidad. Si el paciente es menor de edad, cargue el documento de identidad de su padre o tutor legal.
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Upload the Front of the Insurance Card / Cargar el Frente de la Tarjeta de Seguro
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Upload the Back of the Insurance Card
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Secondary Insurance: Upload the Front of the Insurance Card / Seguro Secundario: Cargar el Frente de la Tarjeta de Seguro
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Secondary Insurance: Upload the Back of the Insurance Card / Seguro Secundario: Cargar el Reverso de la Tarjeta de Seguro
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Notes / Comentarios Que Desea Comunicar:
Terms of Service / Términos de Servicio
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I certify that I (or my dependent) have insurance coverage with the identified agency/agencies and assign directly to all benefits, if any, payable to Life Practice Counseling Group Inc., for services rendered. I understand that I am financially responsible for all charges whether or not paid by insurance. I hereby authorize the clinical staff at Life Practice Counseling Group Inc. to release all information necessary to secure payment of benefits. I authorize the use of this signature on all insurance submissions / Certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro con la agencia/agencias identificadas y asigno directamente todos los beneficios, si hay alguno, pagaderos a Life Practice Counseling Group Inc., por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no pagados por el seguro. Por la presente, autorizo al personal clínico de Life Practice Counseling Group Inc. a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.
I certify that the signature below belongs to me. I have signed this signature to the best of my ability using the smooth signature option provided on this form. I will not use an "X" or scribble / Certifico que la firma a continuación me pertenece. He firmado esta firma lo mejor que he podido utilizando la opción de firma suave proporcionada en este formulario. No usaré una "X" ni garabatos.
This IS my signature!
If the patient is a minor, check this box and sign as legal guardian, including the printed name and electronic/digital signature of the guardian / Si el paciente es menor de edad, marque esta casilla y firme como tutor legal, incluyendo el nombre impreso y la firma electrónica/digital del tutor legal.
Legal Guardian
Name / Nombre
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First Name / Nombre
Middle Name / Segundo Nombre
Last Name / Apellidos
Please PRINT your name with your finger. Every letter must be clear and easily readable / Por favor, IMPRIMA su nombre con su dedo. Cada letra debe ser clara y fácilmente legible.
*
Please PRINT your name with your finger. Every letter must be clear and easily readable / Por favor, IMPRIMA su nombre con su dedo. Cada letra debe ser clara y fácilmente legible.
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Please verify that you are human
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