Eligibility Request Form

Patient Information / Información del Paciente

Patient Name / Nombre del Paciente

First Name / Nombre Inicial Middle Name / Segundo Nombre Last Name / Apellidos

Patient Address / Dirección del Paciente

Street Address / Dirección de Calle

Street Address Line Two / Dirección de Calle, Línea Dos

City / CiudadState or Province / Provincia o Estado

ZIP Code / Código Postal

Patient Phone Number / Número de Teléfono del Paciente

Format: (000) 000-0000.

Patient Email / Correo Electrónico del Paciente

example@example.com

Patient Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Paciente

Patient Gender (As Listed on ID Card) / Género del Paciente (Según Figura en la Identificación)

Insurance Coverage / Cobertura de Seguro

Primary Insurance of Patient / Seguro Principal del Paciente

Subscriber ID / Identificación de Suscriptor

Group number / Número de Grupo

Patient Social Security Number / Número de Seguro Social del Paciente

Primary Insurance Phone Number / Teléfono del Seguro Principal

Please enter a valid phone number / Por favor, ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.

Subscriber's Relationship to Patient / Relación del Suscriptor con el Paciente

If "other" was selected, indicate the Subscriber's Relationship to Patient below / Si se seleccionó "otro", indique a continuación la relación del suscriptor con el paciente.

Subscriber's Name (This is the family member this policy is under) / Nombre del Suscriptor (Este es el familiar bajo cuyo nombre está esta póliza)

First Name / Nombre InitialLast Name / Apellidos

Subscriber's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Suscriptor

Date

Subscriber's SSN / Número de Seguro Social del Suscriptor

Subscriber's Phone Number / Número de Teléfono del Suscriptor

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Subscriber's Address / Dirección del Suscriptor

Street Address / Dirección de Calle

Street Address Line Two / Dirección de Calle, Línea Dos

City / CiudadState or Province / Provincia o Estado

ZIP Code / Código Postal

Please upload the patient’s or legal guardian’s driver’s license or government-issued ID / Por favor, cargue la licencia de conducir o identificación oficial del paciente o tutor legal.

Please upload the front of your ID. If the patient is a minor, upload the ID of the legal parent or guardian / Por favor, cargue el anverso y el reverso de su documento de identidad. Si el paciente es menor de edad, cargue el documento de identidad de su padre o tutor legal.

Upload the Front of the Insurance Card / Cargar el Frente de la Tarjeta de Seguro

Upload the Back of the Insurance Card

Do you have a secondary insurance plan? / ¿Tiene un plan de seguro secundario?

Secondary Insurance of Patient / Seguro secundario del Paciente

Secondary Subscriber ID# (if applicable) / Identificación de Suscriptor Secundario (si aplica)

Secondary Group number / Número de Grupo Secundario

Secondary Subscriber's Relationship to Patient / Relación del Suscriptor con el Paciente

Secondary Subscriber's Name (This is the family member this policy is under) / Nombre del Suscriptor (Este es el familiar bajo cuyo nombre está esta póliza)

First Name / Nombre InitialLast Name / Apellidos

Secondary Subscriber's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Suscriptor Secundario

Secondary Subscriber's SSN / Número de Seguro Social del Suscriptor Secundario

Secondary Subscriber's Phone Number / Número de Teléfono del Suscriptor Secundario

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Secondary Subscriber's Address / Dirección del Suscriptor Secundario

Street Address / Dirección de Calle

Street Address Line Two / Dirección de Calle, Línea Dos

City / CiudadState or Province / Provincia o Estado

ZIP Code / Código Postal

Secondary / Secundario: Please upload the client's or legal guardian’s driver’s license or government-issued ID / Por favor, cargue la licencia de conducir o identificación oficial del paciente o tutor legal.

Please upload the front of your ID. If the patient is a minor, upload the ID of the legal parent or guardian / Por favor, cargue el anverso y el reverso de su documento de identidad. Si el paciente es menor de edad, cargue el documento de identidad de su padre o tutor legal.

Secondary Insurance: Upload the Front of the Insurance Card / Seguro Secundario: Cargar el Frente de la Tarjeta de Seguro

Secondary Insurance: Upload the Back of the Insurance Card / Seguro Secundario: Cargar el Reverso de la Tarjeta de Seguro

List any other medical plan or coverage. If none, enter N/A / Enumere cualquier otro plan médico o cobertura. Si no tiene ninguno, ingrese N/A.

Therapist's name who provided this link. If unknown, select Carisa Sherwood as the Therapist / Nombre del terapeuta que le dio este enlace. Si se desconoce, seleccione a Carisa Sherwood como terapeuta.

OLD: Therapist's name who provided this link / Nombre del terapeuta que le dio este enlace

Notes / Comentarios Que Desea Comunicar:

Terms of Service / Términos de Servicio

I certify that I (or my dependent) have insurance coverage with the identified agency/agencies and assign directly to all benefits, if any, payable to Life Practice Counseling Group Inc., for services rendered. I understand that I am financially responsible for all charges whether or not paid by insurance. I hereby authorize the clinical staff at Life Practice Counseling Group Inc. to release all information necessary to secure payment of benefits. I authorize the use of this signature on all insurance submissions / Certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro con la agencia/agencias identificadas y asigno directamente todos los beneficios, si hay alguno, pagaderos a Life Practice Counseling Group Inc., por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no pagados por el seguro. Por la presente, autorizo al personal clínico de Life Practice Counseling Group Inc. a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Autorizo el uso de esta firma en todas las presentaciones de seguros.

Signature / Firma

Minor Patients / Pacientes menores de edad

Name / Nombre

First Name / NombreMiddle Name / Segundo NombreLast Name / Apellidos

Please type your name in the box below for your signature / Por favor, escriba su nombre en el recuadro de abajo para su firma.

Please PRINT your name with your finger. Every letter must be clear and easily readable / Por favor, IMPRIMA su nombre con su dedo. Cada letra debe ser clara y fácilmente legible.

Please verify that you are human