Orizon Assurance - Devis VTC

Orizon Assurance - Devis VTC
Prénom Nom*

PrénomNom
Numéro de téléphone*
E-mail*
example@example.com
Permis de conduire*

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Code postal de votre zone de circulation*
S'agit-il d'un nouveau véhicule ?*
Qui est le titulaire de la carte grise ?*
Lieu de garage du vehicule*
Plaque d'immatriculation*
Date d'achat du véhicule*

JourMoisAnnée
Carte grise ou votre bon de commande*

Cancelof
Statut juridique*

Auto-entrepreneurSociété (SASU, EURL, etc.)Rattachement à une autre structure (ex. coopérative, plateforme etc.)
Kbis ou INSEE de moins de 2 mois*

Cancelof
Depuis quand êtes-vous VTC ?*

JourMoisAnnée
Carte VTC recto/verso*

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Votre expérience
Au sein de quelle compagnie êtes-vous actuellement assuré ?*
Merci de préciser la compagnie.*
Quel est votre bonus ? (ex: 0.50)*
Combien de mois d'assurance avez-vous cumulés au cours des 36 derniers mois ?*
Sur ces 36 deniers mois, combien de mois d'assurance avez-vous en tant que VTC ?*
Avez-vous été résilié par un précédent assureur ?*

OuiNon
Cause de résiliation*
Merci de préciser votre cause de résiliation.*
Combien avez-vous eu de sinistres sur les 36 derniers mois ?*
Type de sinistres*
Date du sinistre*

JourMoisAnnée
Date
Type de sinistres n°2*
Date du sinistre n°2*

JourMoisAnnée
Date
Type de sinistres n°3*
Date du sinistre n°3*

JourMoisAnnée
Date
Type de sinistres n°4*
Date du sinistre n°4*

JourMoisAnnée
Date
Type de sinistres n°5*
Date du sinistre n°5*

JourMoisAnnée
Date
Marque de votre véhicule ?*
Relevé d'informations sur les 36 derniers mois datant de moins de 2 mois*

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