Formulaire pour entrepreneur en construction

Formulaire pour entrepreneurs en construction
1. Nom*

PrénomNom de famille
2. Nom de votre entreprise *
Email*
exemple@exemple.com
4. Possédez-vous une police actuelle ?*

OuiNon
Inscrivez le n° de police/contrat
3. Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Description des activités

Responsabilité civile des entrepreneurs
5. Chiffre d'affaires total prévu ?*
6. Chiffre d'affaires des 3 années antérieures (merci d'inscrire les années)
Année*  $*
Année*   $*
Année*   $*
7. Énumérez la liste de vos activités & inscrire le chiffre d'affaires prévu par activité ($)
Activité*  $*
Activité * $*
Activité*  $*
Activité*   $*
Activité *    $*
Activité *   $*
8. Détenez-vous une licence de la RBQ*

OuiNon
Inscrivez le numéro
9. a) Réalisez-vous des travaux hors Québec?*

OuiNon
b) Hors Canada ?*

OuiNon
c) Si oui précisez :
10. a) Nombre d'employés total : *
b) Nombre de bureaux :*
c) Autres :
11) Pourcentage du chiffre d'affaires réalisé (rénovation/agrandissement ou construction neuve)

Aucun

a) RÉSIDENTIEL :     % Rénové *   % Construction neuve*

b) COMMERCIAL  : % Rénové *   % Construction neuve*

c) INDUSTRIEL :  % Rénové *   % Construction neuve*

d) INSTITUTIONNEL : % Rénové * % Construction neuve*

e) AGRICOLE :  % Rénové * % Construction neuve*

f) AUTRES  : % Rénové *      % Construction neuve*
IMPORTANT : Merci de détailler les travaux effectués pour les secteurs industriel, institutionnel ou agricole :
12. Pourcentage du chiffre d'affaires réalisé pour les travaux en génie civil :
Aucun
a) Gestion de projet   %
b) Excavation, remblai , terrassement   %
c) Égouts, aqueduc, pinceaux   %
d) Pavage   %
e) Coffrage/structure   %
f) Autres   %   Détaillez ici
13. a) Prévoyez-vous des travaux sous un contrat de type « wrap up »*

OuiNon
a) Si oui , quelles sont les recettes approximatives prévues sous « wrap up » pour la prochaine année ?
$
b) Participez-vous en tant que sous-traitant à des polices «wrap up» souscrite par un autre assureur ?*

OuiNon
b) Si oui, quelles sont les recettes approximative avec une description du/des projet(s) :
14. a) Utilisez-vous les services de sous-traitants ?*

OuiNon
Quel est le pourcentage des travaux confiés
%

Nature des sous-contrats
Décrivez-ici
Exigez-vous une preuve d'assurance responsabilité civile de la part de vos sous-traitant ?

OuiNon
Quelle est la limite exigée ? ($)
$
Travaux spéciaux

15. Nature des travaux*

	Par l'assuré	Par sous-traitant	Chiffre d'affaires (%)	Détails
Dynamitage/sautage/explosifs
Démolition et/ou ajout de murs porteurs
Dégarnissage
Étayage
Travaux par points chauds (soudage)
Travaux par points chauds (découpage)
Travaux par points chauds (brasage)
Travaux par points chauds (meulage)
Travaux de membre à chaud
Enfoncement de pieux/battage
Enfoncement de pieux vissées
Travaux de caissons/batardeaux
Enlèvement d'amiante
Installation de réservoirs
Surélévation de bâtiments
Déplacement de bâtiments
Travaux sur gicleurs
Travaux en sous-oeuvre
Étançonnement
Soulèvement/support temporaire
Travaux souterrains/tunnels
Travaux ponts/ponceaux
Application de revêtement de finition extérieur en acrylique sur panneau d'isolant et type S.I.F.E (ispro/adex et autres)
Autre

Louez-vous vos équipements à des tiers sans opérateur*

OuiNon
Si oui, indiquer les recettes :
$
Avez-vous déjà réalisé des travaux sur des sites particuliers tels que les aéroports, activités ferroviaires , ponts , ponts-tunnels ou barrages , raffinerie, etc. ?*

OuiNon
Précisez la nature des travaux et a quel moment ils ont été effectué :
Prévoyez-vous en effectuer au cours de l'année à venir ?*

OuiNon
Précisez :
Réalisations antérieures
Informations sur les 5 plus importants projets réalisés au cours des 5 dernières années
Description*    Lieu*  Valeur ($)*    Durée (en mois)*
Description*   Lieu*   Valeur ($)*     Durée (en mois)*
Description*   Lieu*   Valeur ($)*     Durée (en mois)*
Description* Lieu*     Valeur ($)*     Durée (en mois)*
Description* Lieu*   Valeur ($)*    Durée (en mois)*
Autres informations
Autres :
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