• Formulaire de référence en orthodontie

    Référer un patient à Docteure Sandrine Dufresne, orthodontiste

  • Infomations sur votre clinique

  • Le patient est référé par

  • Commencez en tapant le nom de famille du dentiste ou du spécialiste puis choisissez dans la liste déroulante. Si le référent n'est pas dans la liste, laissez le champ vide et indiquez le nom du référent dans les remarques.

  • Format: 000-000-0000.

  • Infomations sur le patient référé

  • Responsable du patient*
  • Format: 000-000-0000.
  • Format: 000-000-0000.
  • Date de la dernière radiographie panoramique
     - -
  • Parcourir les fichiers
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Si vous rencontrez des difficultés ou vous avez des questions ou des commentaires, communiquez avec nous au 450-434-4555 ou par courriel à reception@orthodontiste.qc.ca.

  • Should be Empty: