Esta práctica prefiere NO servir en calidad de comparecencias legales. Si bien mi consejero (a) entiende completamente que hay división en las relaciones, incluyendo pero no limitando a los matrimonios y las familias, es la convicción de mi clínico y el sistema de valores de fe de no ayudar de ninguna manera a romper la unidad y el pacto de tales relaciones. No nos solicite que le brindemos servicios de manera adversa en estos asuntos. Al firmar voluntariamente este acuerdo, me comprometo a NO citar a mi consejero para comparecencias legales o ante el tribunal, deposición, peritaje de testigos o registros de documentos de respaldo para fines legales.

Autorizo a Boundless Hope LLC a cargar mi tarjeta de crédito registrada. Esta transacción ocurrirá ya sea que se presten los servicios o si una cita se cancela tarde como se describe en el consentimiento informado. Puedo recibir un recibo directamente del comerciante de la tarjeta de crédito después de que se facturen los

Este formulario se suma al Formulario de Terapia, Políticas, Acuerdo y Consentimiento habitual y al Aviso de Prácticas de Privacidad para Información de Salud Protegida, comúnmente conocido como HIPAA. Debe firmar ambos para poder participar en las sesiones de Consejería Asistida por Tecnología (TCP) incorpora asesoramiento por correo electrónico, teléfono y vídeo. Antes de participar en TCP, se realizará una evaluación/consulta para garantizar que TAC sea una forma adecuada de asesoramiento. Esto es para informarle sobre lo que puede esperar con respecto a su participación en el asesoramiento de TCP.

Los beneficios del asesoramiento TCP son:

1. La capacidad de ampliar su elección de proveedor de servicios.

2. Opciones de asesoramiento más convenientes que incluyen ubicación, hora, prohibición de conducir, etc.

3. Reduce el costo general y el tiempo de la terapia al no tener que conducir hacia y desde la oficina.

4. Capacidad de tener monitoreo en tiempo real y reducir el tiempo de espera para programar en la oficina.

5.Mayor disponibilidad de servicios para clientes confinados en sus hogares. Clientes con movilidad limitada y clientes sin opciones de transporte convenientes.

Es importante tener en cuenta que existen limitaciones en el asesoramiento TCP que pueden afectar la calidad de las sesiones. Estas limitaciones incluyen, entre otras, las siguientes:

1. No puedo verte, ni tu lenguaje corporal ni tus reacciones no verbales ante lo que estamos discutiendo.

2. Debido a limitaciones tecnológicas, es posible que no escuche todo lo que usted dice y que tenga que pedirle que repita las cosas.

3. La tecnología puede fallar antes o durante la sesión de asesoramiento del TCP.

4. Aunque se hacen todos los esfuerzos posibles para reducir las violaciones de la confidencialidad, las violaciones pueden ocurrir por varias razones.

5. Para reducir el efecto de estas limitaciones, puedo pedirle que describa cómo se siente, piensa y/o actúa con más detalle que durante una sesión cara a cara. También puede sentir que necesita describir sus sentimientos, pensamientos y/o acciones con más detalle que durante una

Logística:

Cuando ofrezco sesiones de asesoramiento por teléfono/video, lo llamaré a la hora programada o le enviaré un enlace para nuestra sesión de vídeo segura y compatible con HIPAA. Espero que esté disponible a la hora programada y que esté preparado, concentrado y comprometido en la sesión. Le estaré llamo desde un lugar privado donde soy la única persona en la habitación. Usted también debe estar en un lugar privado donde pueda hablar abiertamente sin que otros lo escuchen ni lo interrumpa para proteger su propia confidencialidad. Si elige estar en un lugar donde hay gente u otros pueden escucharlo, no puedo ser responsable de proteger su confidencialidad. 

Se DEBEN hacer todos los esfuerzos posibles de su parte para proteger su propia confidencialidad. Le sugiero que use auriculares para aumentar la confidencialidad y también aumentar la calidad del sonido de nuestras sesiones. Tenga en cuenta que no puedo garantizar la privacidad o confidencialidad de las conversaciones mantenidas por teléfono, ya que las conversaciones telefónicas pueden interceptarse de forma accidental o intencionada. Asegúrese de reducir todas las posibilidades de interrupciones durante la duración de nuestra cita programada.

Tenga en cuenta que, según las mejores prácticas y pautas éticas, Boundless Hope SÓLO puede ejercer en el estado en el que el proveedor de Boundless Hope tiene licencia, que es Florida, a menos que le hayan indicado lo contrario. Eso significa que donde quiera que esté fisicamente cuando se presten los servicios, el proveedor debe tener licencia. Usted acepta informar a Boundless Hope si la ubicación de su terapia ha cambiado o si ha trasladado su domicilio a una jurisdicción diferente. Esto es ley y Boundless Hope no tiene influencia sobre esto como tal.

Pérdida de conexión durante las sesiones de vídeo:

Si perdemos nuestra conexión durante una sesión de video, lo llamaré para solucionar el motivo por el cual perdimos la conexión. Si no puedo comunicarme con usted, estaré disponible para usted durante todo el transcurso de nuestra sesión programada. Si vuelve a contactarme y queda tiempo en su sesión, continuaremos. Si el motivo de la pérdida de conexión, es decir, tecnología, batería agotada, mala recepción, etc., ocurre por su parte, aún se le cobrará por toda la sesión. Si la pérdida de conexión es resultado de algo de mi parte, podemos completar nuestra sesión por teléfono o planificar un horario alternativo para completar los minutos restantes de nuestra sesión. Indique su número principal y un número alternativo a continuación.

Grabacion de Sesiones

Tenga en cuenta que NO se permiten grabaciones, capturas de pantalla, etc. de ningún tipo de sesión y son motivo de terminación de la relación cliente-terapeuta y son sancionable por el estado de Florida.

Pago de Servicios 

Los pagos por los servicios deben realizarse antes de cada sesión. Cargaré su tarjeta registrada o le enviaré una factura. El pago debe completarse antes de nuestra sesión.

Politca de cancelacion:

Si debe cancelar o reprogramar una cita, se requiere un aviso con 24 horas de anticipación; de lo contrario, será responsable financieramente. Si cancela o pierde una cita con notificación con menos de 24 horas de antelación a la hora de su cita, esto resultará en que se le cobrará la tarifa completa por la cita perdida. Si los clientes tienen más de 2 cancelaciones durante el curso del tratamiento/terapia, el terapeuta y el cliente abordarán la necesidad de una terapia continua. Si un cliente expresa su deseo de continuar, se le puede pedir que pague por adelantado las sesiones cuando estén programadas. Si el cliente cancela o pierde la sesión con menos de 24 horas de antelación y la sesión es prepaga, esto sigue las pautas de cancelación y no se reembolsará el pago por la sesión pérdida o cancelada con menos de 24 horas. Las sesiones de vídeo deben tratarse como sesiones habituales en la oficina. Si llega tarde a la reunión, no puede hablar a la hora programada, se le ha agotado la batería y no puede acceder a otro lugar confidencial para hablar, o cualquier otra variable que impida que pueda asistir a nuestra sesión, por favor sepa que se le cobrará por la sesión. Haga los arreglos necesarios para estar disponible y presente en su sesión.

 

Si ocurre una situación en la que estamos hablando y nos desconectamos y usted está en crisis, acepta llamar al 911, ir a la sala de emergencias local de inmediato o comunicarse con el Línea directa nacional de suicidio al 800-273-TALK (8255) o 988 en español.

Si tengo dudas sobre su seguridad en cualquier momento durante una sesión telefónica, tendré que romper la confidencialidad y llamar al 911 (si está ubicado en el mismo condado o a los servicios de emergencia en el área donde se encuentra en el momento de la llamada) y/o su contacto de emergencia inmediatamente. Tenga en cuenta que todo lo incluido en nuestro consentimiento informado que usted firmó, incluidas todas las excepciones de confidencialidad, aún se aplica durante las sesiones de video.

Consentimiento para participar en las sesiones de TCP:

Al firmar a continuación, usted acepta que ha leído y comprende todas las secciones anteriores del consentimiento informado de TCP. Usted acepta que también comprende las limitaciones asociadas con la participación en las sesiones de asesoramiento de TCP y acepta asistir a las sesiones según los términos

Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA)

Derechos del cliente y deberes del terapeuta

Este documento contiene información importante sobre la ley federal, la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA), que brinda protecciones de privacidad y derechos del paciente con respecto al uso y divulgación de su Información Médica Protegida (PHI) utilizada con fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

HIPAA requiere que le proporcione un Aviso de Prácticas de Privacidad (el Aviso) para el uso y divulgación de PHI (Información de Salud Protegida) para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. El Aviso explica HIPAA y su aplicación a su PHI (Información de Salud Protegida) con mayor detalle.

La ley exige que obtenga su firma reconociendo que se la he proporcionado. Si tiene alguna pregunta, es su derecho y obligación preguntarla para que pueda tener una conversación más detallada antes de firmar este documento. Cuando firme este documento, también representará un acuerdo entre nosotros. Puede revocar este Acuerdo por escrito en cualquier momento. Esa revocación será vinculante a menos que haya tomado medidas basándose en ella.

 

LÍMITES DE CONFIDENCIALIDAD

La ley protege la privacidad de toda comunicación entre un paciente y un terapeuta. En la mayoría de las situaciones, solo puedo divulgar información sobre su tratamiento a otras personas si usted firma un formulario de autorización por escrito que cumpla con ciertos requisitos legales impuestos por HIPAA. Hay algunas situaciones en las que se me permite o se me exige revelar información sin su consentimiento o autorización. Si surge tal situación, limitaré mi divulgación a lo necesario. Razones por las que puedo tener que divulgar su información sin autorización:

1. Si está involucrado en un procedimiento judicial y se solicita información sobre su diagnóstico y tratamiento, dicha información está protegida por la ley de privilegio psicólogo-paciente. No puedo proporcionar ninguna información sin su autorización escrita (o la de su representante legal), o una orden judicial, o si recibo una citación de la cual usted ha sido debidamente notificado y usted no me ha informado que se opone a la citación. Si está involucrado o contempla un litigio, debe consultar con un abogado para determinar si es probable que un tribunal me ordene revelar información.

2. Si una agencia gubernamental solicita información para actividades de supervisión de la salud, dentro de su autoridad legal correspondiente, es posible que deba proporcionarse.

3. Si un paciente presenta una queja o demanda en mi contra, puedo revelar información relevante sobre ese paciente para poder defenderme.

4. Si un paciente presenta un reclamo de compensación laboral y estoy brindando el tratamiento necesario relacionado con ese reclamo, debo, previa solicitud apropiada, presentar informes de tratamiento a las partes correspondientes, incluido el empleador del paciente, la compañía de seguros o un centro de rehabilitación calificado autorizado. Proveedor.

5. Puedo revelar la información de salud mínima necesaria a mis socios comerciales que realizan funciones en nuestro nombre o nos brindan servicios si la información es necesaria para dichas funciones o servicios. Mis socios comerciales firman acuerdos para proteger la privacidad de su información y no se les permite usar ni divulgar ninguna información que no sea la especificada en nuestro contrato.

6. Hay algunas situaciones en las que estoy legalmente obligado a tomar medidas que creo que son necesarias para intentar proteger a otros de daños, y es posible que tenga que revelar cierta información sobre el tratamiento de un paciente:

a. Si sé, o tengo motivos para sospechar, que un niño menor de 18 años ha sido abusado, abandonado o descuidado por un padre, tutor legal, cuidador o cualquier otra persona responsable del bienestar del niño, la ley exige que presente un informe. con la Línea Directa de Abuso de Florida. Una vez que se presente dicho informe, es posible que deba proporcionar información adicional.

b. Si sé o tengo motivos razonables para sospechar que un adulto vulnerable ha sido abusado, descuidado o explotado, la ley exige que presente un informe a la Línea Directa de Abuso de Florida. Una vez que se presente dicho informe, es posible que deba proporcionar información adicional.

c. Si creo que existe una probabilidad clara e inmediata de daño físico al cliente, a otros individuos o a la sociedad, es posible que se me solicite que divulgue información para tomar medidas protectoras, incluida la comunicación de la información a la víctima potencial, y/o miembro apropiado de la familia y/o la policía o para solicitar la hospitalización del paciente.

DERECHOS DEL CLIENTE Y DEBERES DEL TERAPEUTA

Uso y divulgación de información médica protegida:

* Para tratamiento: uso y reveló su información de salud internamente durante el curso de su tratamiento. Si desea proporcionar información fuera de nuestra práctica para su tratamiento por parte de otro proveedor de atención médica, le pedirá que firme una autorización para la divulgación de información. Además, se requiere autorización para la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia. 

* Para pago: puedo usar y divulgar su información de salud para obtener el pago por los servicios que se le brindaron según lo definido en el Acuerdo de terapia.

* Para operaciones: puedo usar y divulgar su información de salud como parte de nuestras operaciones internas. Por ejemplo, esto podría significar una revisión de los registros para garantizar la calidad. También puedo utilizar su información para informarle sobre servicios, actividades educativas y programas que creo que podrían ser de su interés.

Derechos del cliente:

* Derecho a tratamiento: Tiene derecho a un tratamiento ético sin discriminación por raza, origen étnico, identidad de género, orientación sexual, religión, estado de discapacidad, edad o cualquier otra categoría protegida.

* Derecho a la confidencialidad: Usted tiene derecho a que se proteja su información de atención médica. Si paga un servicio o artículo de atención médica de su bolsillo en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa información para fines de pago o nuestras operaciones con su aseguradora de salud. Estaré de acuerdo con ello a menos que una ley nos obligue a compartir esa información.

* Derecho a solicitar restricciones: Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información médica protegida. Sin embargo, no estoy obligado a aceptar una restricción que usted solicite.

* Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en ubicaciones alternativas: Tiene derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de PHI (Información de salud protegida) por medios alternativos y en ubicaciones alternativas.

* Derecho a inspeccionar y copiar: Tiene derecho a inspeccionar u obtener una copia (o ambas) de su PHI (Información de salud protegida Los registros deben solicitarse por escrito y la divulgación de información debe completarse. Además, hay un cargo por copia de $1.00 por página. Haga su solicitud con suficiente antelación y espere 2 semanas para recibir las copias. Si rechazó su solicitud de acceso a sus registros, usted tiene derecho de revisión, que discutiré con usted si lo solicita.

* Derecho a modificar: Si cree que la información de sus registros es incorrecta y/o falta información importante, puede solicitarnos que realicemos ciertos cambios, también conocidos como modificaciones, en su información de salud. Debe realizar esta solicitud por escrito. Debe decirnos las razones por las que desea realizar estos cambios, y yo decidiré si es así y si me niego a hacerlo, le diré el motivo dentro de los 60 dias.

* Derecho a una copia de este aviso: Si recibió la documentación electrónicamente, tiene una copia en su correo electrónico. Si completó esta documentación en la oficina en su primera sesión, se le proporcionará una copia según su solicitud o en cualquier momento.

* Derecho a un informe: Generalmente usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su PHI (Información de salud protegida Si lo solicita, discutiré con usted los detalles del proceso contable.

* Derecho a elegir a alguien que actúe en su nombre: Si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus derechos y tomar decisiones sobre su información de salud; Me aseguraré de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.

* Derecho a elegir: tiene derecho a decidir no recibir servicios conmigo. Si lo deseas te facilitaré nombres de otros profesionales cualificados.

* Derecho a finalizar: usted tiene derecho a finalizar los servicios terapéuticos conmigo en cualquier momento sin ninguna obligación legal o financiera aparte de las ya acumuladas. Le pido que discuta su decisión conmigo en la sesión antes de cancelar o que al menos se comunique conmigo por teléfono para informarme que está cancelando los servicios. Derecho a divulgar información con consentimiento por escrito: con su consentimiento por escrito, cualquier parte de su registro puede divulgarse a cualquier persona o agencia que usted designe. Juntos, discutiremos si creo que revelar la información en cuestión a esa persona o agencia podría ser perjudicial para usted. 

Deberes del terapeuta

Estoy obligado por ley a mantener la privacidad de la PHI (Información de salud protegida) y a proporcionarle un aviso de mis deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI (Información de salud protegida Me reservo el derecho de cambiar las políticas y prácticas de privacidad descritas en este aviso. Sin embargo, a menos que le notifique dichos cambios, debo cumplir con los términos actualmente vigentes. Si reviso mis políticas y procedimientos, les proporcionaré un aviso revisado en la oficina durante nuestra sesión.

QUEJAS

Si le preocupa que haya violado sus derechos de privacidad o no está de acuerdo con una decisión que tomé sobre el acceso a sus registros, puede comunicarse conmigo, con el Departamento de Salud del Estado de Florida o con el Secretario del Departamento de Salud y Derechos Humanos de los EE. UU. Servicios.

 

U FIRMA A CONTINUACIÓN INDICA QUE HA LEÍDO ESTE ACUERDO Y ACEPTA SUSTÉRMINOS Y TAMBIÉN SIRVE COMO RECONOCIMIENTO DE QUE SE LE HA OFRECIDO UNACOPIA DEL FORMULARIO DE AVISO DE HIPAA DESCRITO ARRIBA. EL AVISO DE HIPAATAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE PARA SU REVISIÓN EN CUALQUIER MOMENTO EN WWW.BOUNDLESSHOPE.NET

BENEFICIOS/RESULTADOS:

El proceso terapéutico busca alcanzar metas establecidas por todas las personas involucradas, que generalmente giran en torno a una(s) queja(s) específica(s Participar en terapia puede incluir beneficios tales como la resolución de problemas presentes, así como mejores relaciones intrapersonales e interpersonales. El proceso terapéutico puede reducir la angustia, mejorar el manejo delestrés y aumentar la capacidad de uno para afrontar problemas relacionados con el trabajo, la familia, el personal, las relaciones, etc. Participar en terapia puede conducir a una mayor comprensión de las metas y valores personales y relacionales. Esto puede aumentar la armonía relacional y conducir a una mayor felicidad. El progreso se evaluará periódicamente y se obtendrán comentarios de los clientes para garantizar que se brinden los servicios terapéuticos más eficaces. No se pueden ofrecer garantías con respecto al resultado final de la terapia.

EXPECTATIVAS: Para que los clientes alcancen sus objetivos terapéuticos, es esencial que completen las tareas asignadas entre sesiones. La terapia no es una solución rápida. Requiere tiempo y esfuerzo y, por lo tanto, puede avanzar más lentamente que sus expectativas. Durante el proceso de terapia, identificamos objetivos, revisamos el progreso y modificamos el plan de tratamiento según sea necesario. Si el tratamiento es para un menor que no conduce, se REQUIERE que el adulto responsable designado permanezca en Boundless Hope durante la duración del tratamiento.

RIESGOS: Al trabajar para obtener beneficios terapéuticos, los clientes deben actuar para lograr los resultados deseados. Aunque el cambio es inevitable, a veces puede resultar incomodo. Resolver acontecimientos desagradables y modificar los patrones de relación pueden crear reacciones emocionales inesperadas. La búsqueda de soluciones a los problemas también puede generar incomodidad, así como cambios relaciónales que pueden no ser los previstos originalmente. Trabajaremos en colaboración para lograr un resultado deseable. Sin embargo, es posible que no se alcancen los objetivos de la terapia.

ESTRUCTURA DE LA TERAPIA:

Fase de admisión: Durante la primera sesión, se discutirá el proceso, la estructura, las políticas y los procedimientos terapéuticos. También exploramos sus experiencias en torno a los problemas actuales.

Fase de evaluación: La evaluación inicial puede durar de 2 a 4 sesiones. Durante esta fase de evaluación, te iré conociendo. Haré preguntas para comprender su visión del mundo, fortalezas, preocupaciones, necesidades, dinámica de relaciones, etc. Durante este proceso de construcción de relaciones, recopilare mucha información para ayudarlo en el enfoque terapéutico que mejor se adapte a sus necesidades y objetivos. Si se determina que no soy la mejor opción para sus necesidades terapéuticas durante este tiempo o en cualquier momento durante el tratamiento, le proporcionaré referencias para un tratamiento más apropiado si lo solicita.

Desarrollo de objetivos/planificación del tratamiento: Después de recopilar información general, identificaremos de forma colaborativa sus objetivos terapéuticos. Si la terapia es ordenada por el tribunal, los objetivos abordarán sus objetivos y los objetivos del tratamiento ordenados por el tribunal, según la documentación del tribunal (por favor proporcione los documentos judiciales).

Fase de intervención: Esta fase ocurre desde la sesión dos hasta la graduación/alta/terminación. Cada cliente debe participar activamente en las sesiones de terapia, utilizar las soluciones discutidas y completar las tareas entre sesiones. Se revisará el progreso y se ajustarán las metas según sea necesario.

 

Graduación/Despido/Terminación: A medida que avance y se acerque a completar sus objetivos, discutiremos en colaboración un plan de transición para graduación/baja/terminación.

DURACIÓN DE LA TERAPIA: Las sesiones de terapia suelen ser semanales o quincenales durante 45 a 50 minutos, según la naturaleza de los desafíos que se presentan y las autorizaciones del seguro. Inicialmente es difícil predecir cuántas sesiones serán necesarias. Discutiremos en colaboración de una sesión a otra cuáles son los próximos pasos y con qué frecuencia se realizarán las sesiones de terapia.

CITAS Y CANCELACIONES: Usted es responsable de asistir a cada cita y acepta cumplir con la siguiente política: Si no puede asistir a la cita programada, DEBE notificar a nuestra oficina para cancelar o reprogramar la cita con 24 horas de anticipación a la hora programada para evitar Cargo por cancelación tardía de sesión completa. Si cancela o reprograma más de una vez, podemos reevaluar sus necesidades, deseos y motivaciones para el tratamiento en este momento. En caso de llegar tarde, sus citas finalizarán a la hora programada. La psicoterapia es un servicio exclusivamente personal; por lo tanto, las consultas podrán interrumpirse brevemente. Es posible que periódicamente me tome tiempo libre para vacaciones, seminarios y/o me enferme. Se intentará dar un aviso adecuado de estos eventos. Si no puedo comunicarme con usted directamente, un colega puede comunicarse con usted para cancelar o reprogramar una cita.

TARIFAS: La tarifa por cada sesión de terapia de 45 a 50 minutos varía según el terapeuta y se describe en la Estimación de Buena Fe. El pago debe efectuarse en el momento del servicio. Las formas de pago aceptables son: efectivo con la cantidad exacta, cheque (los cheques con fondos insuficientes se devolverán al pagar el monto original más $35 por cualquier cheque devuelto) o tarjeta de crédito/débito. En caso de que se pierdao se cancele una cita programada en menos de 24 horas, se le cobrará la tarifa completa de su cita. Si hay un saldo pendiente en su cuneta, no se efectuaran citas posteriores.

• Los servicios intensivos requieren un pago inicial del 50% de la tarifa total para reservar el servicio. Este adelanto no es reembolsable, pero es transferible en caso de una cancelación 24 horas antes del primer día del servicio. El resto del pago deberá pagarse el primer día del servicio intensivo.

• En el caso de que exista un saldo en su cuneta, ya sea debido a ajustes de copago del seguro o a servicios facturados, no se realizara ninguna cita posterior hasta que su cuenta este pagada en su totalidad.

• El consejero se reserva el derecho de terminar la relación de asesoramiento si se pierden más de 2 sesiones

•  El consejero cobra su tarifa por hora en cuartos de hora por llamadas telefónicas de más de 10 minutos de duración, correspondencia por correo electrónico, lectura de valoraciones o evaluaciones, redacción de valoraciones o cartas y colaboración con los profesionales necesarios (con su permiso) para la continuidad de la atención. Todos los costos de los servicios fuera de la sesión se cargarán a su pago registrado.

JUICIO, COMPARECENCIAS ORDENADAS POR EL TRIBUNAL, LITIGIO:

En raras ocasiones, pero en ocasiones, un tribunal ordenará a un terapeuta que testifique, deponga o comparezca ante el tribunal por un asunto relacionado con su tratamiento o caso. Para proteger su confidencialidad, le recomiendo encarecidamente que no participe en el tribunal. Si usted o su abogado me llaman a la corte, a su abogado o a usted se le facturará un anticipo de $1500, que requerirá el pago dentro de los 5 días. Los servicios de Boundless Hope se facturarán a una tarifa de $275 por hora que incluye el tiempo de viaje, el tiempo en la corte, la preparación de documentos, etc.

COPIAS DE EXPEDIENTES MÉDICOS: Si solicita una copia de sus registros médicos, se le proporcionará un resumen del tratamiento al costo de una sesión. El pago de su resumen de tratamiento deberá realizarse antes o al recibirlo y se puede recoger en la oficina. Espere al menos 2 semanas para prepararse.

CONTACTOS TELEFÓNICOS Y EMERGENCIAS: El horario de atención varía según el clínico. Si necesita comunicarse con el clínico por algún motivo, llámelo, deje un mensaje de voz y le devolveremos la llamada lo antes posible. En caso de una emergencia, puede acceder a asistencia de emergencia llamando a la Línea Nacional de Prevención del Suicidio al 1-800-273-8255. Si usted u otra persona está en peligro de sufrir daño, llame al 911. Comprenda que su médico NO brinda servicios de emergencia.

PARTE II: CONFIDENCIALIDAD

Todo lo que se diga en terapia es confidencial y no podrá ser revelado a un tercero sin autorización escrita, excepto las siguientes limitaciones:

• Abuso y/o negligencia infantil, que incluye, entre otros, violencia doméstica en presencia de un niño, comportamiento/abuso sexual entre niños, abuso físico, etc. Si revela información sobre abuso infantil o abuso infantil, negligencia, estoy obligado por ley a informar esto a la autoridad correspondiente.
• Abuso de adultos vulnerables: Abuso o negligencia de adultos vulnerables. Si se revela información sobre abuso de adultos vulnerables o ancianos, la ley me exige informar a la autoridad correspondiente.
• Autolesión: Amenazas, planes o intentos de hacerse daño a uno mismo. Se me permite tomar medidas para proteger la seguridad del cliente, que pueden incluir la divulgación de información confidencial.
• Daño a otros: Amenazas relacionadas con daño a otra persona. Si usted amenaza con daño corporal o muerte a otra persona, la ley me exige informar a la autoridad correspondiente.

• Órdenes judiciales y citaciones legales emitidas: Si recibo una citación para sus registros, me comunicaré con usted para que pueda tomar las medidas que considere necesarias para evitar la divulgación de su información confidencial. Me pondré en contacto contigo dos veces por teléfono. Si no puedo comunicarme con usted por teléfono, le enviaré correspondencia escrita. Si un tribunal de justicia emite una orden judicial legítima, la ley me exige que proporcione la información específicamente descrita en la orden. A pesar de cualquier intento de comunicarme con usted y mantener la confidencialidad de sus registros, debo cumplir con una orden judicial. 

• Aplicación de la ley y salud pública: Una autoridad de salud pública que está autorizada por ley para recopilar o recibir dicha información con el fin de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; a una agencia de supervisión de la compañía de tarjeta de crédito en caso de una disputa de se produce un cargo Si hay un saldo financiero en la cuenta, se enviará una factura a la dirección particular que figura en el formulario de admisión, a menos que se indique lo contrario.
• Consejería para parejas y política de "no secretos": Cuando se trabaja con parejas, existen todas las leyes de confidencialidad. Solicito que ninguno de los dos intente tergiversar para que guarde un "secreto" que sea perjudicial para el objetivo de la terapia de pareja. Si uno de los socios me solicita que mantenga un "secreto" en confianza, puedo optar por terminar la relación terapéutica y recomendar a otros terapeutas, ya que nuestro trabajo y sus objetivos se vuelven contraproducentes. Sin embargo, si una de las partes solicita una copia de los registros de terapia de pareja o familiar en los que participó, será necesaria una autorización de cada participante (o sus representantes y/o tutores) en las sesiones antes de que se puedan divulgar los registros.
• Relaciones Duales y Publicas: Nuestra relación es estrictamente profesional. Para preservar esta relación, es esencial que no haya ninguna relación fuera de la relación de asesoramiento (es decir: social, de negocios o amistad Si nos encontramos en un entorno público, no le reconoceré ya que esto pondría en peligro la confidencialidad. Si me reconociera, su confidencialidad podría estar en peligro.
• Redes Sociales: No se aceptarán solicitudes de amistad en nuestras redes sociales personales (Facebook, LinkedIn, Pinterest, Instagram, Twitter, etc de clientes actuales y, posiblemente antiguos clientes. Esta denegación es un reflejo de la excelencia ética y no un reflejo de cualquier otra cosa. Si decide hacer comentarios en nuestras paginas o publicaciones personales en las redes sociales, lo hace por su cuenta y riesgos y puede violar la confidencialidad. No me hago responsable si alguien le identifica como cliente. Las publicaciones y la información en las redes sociales tienen fines educativos y no deben sustituir la terapia. Por favor, no te pongas en contacto conmigo a través de ningún red social o plataforma. No son confidenciales, ni están controladas, y pueden pasar a formar parte de un historial medico.
• Comunicación Electrónica: Si necesita contactarme fuera de nuestras sesiones, vía telefónica es el medio más seguro. Los clientes suelen utilizar mensajes de texto o correo electrónico como una forma conveniente de comunicarse en su vida personal. Sin embargo, los mensajes de texto introducen desafíos únicos en la relación terapeuta-cliente. Los mensajes de texto no sustituyen las sesiones. Los mensajes de texto pueden comprometer la confidencialidad. Los teléfonos se pueden perder o ser robados. NO COMUNIQUE información confidencial a través de mensajes de texto. Se desconoce la identidad de la persona que envía el mensaje de texto, ya que otra persona puede tener posesión del teléfono del cliente. Si elige comunicarse por este medio lo hace bajo su propia responsabilidad. No utilice el correo electrónico para emergencias. En caso de una emergencia, llame al 911, a la línea directa de emergencia local o vaya a la sala de emergencias más cercana. Además, el correo electrónico no sustituye a las sesiones. Si necesita que lo atiendan, llame para programar una cita. El correo electrónico puede comprometer la confidencialidad. No comunique información médica o de salud mental confidencial por correo electrónico. Además, si envía un correo electrónico desde una computadora del trabajo, su empleador tiene el derecho legal de leerlo. El correo electrónico es parte de su expediente.

• Asistir a una sesión bajo la influencia de sustancias químicas: Es contra terapéutico asistir a las citas bajo la influencia de sustancias químicas. Si su médico determina que esto ha ocurrido, a su juicio profesional, puede cancelar su cita antes de tiempo y usted debe esperar ser financieramente responsable de toda la cit.

PARTE III: RAZONES POR LAS QUE ALGUNOS TERAPEUTAS NO ACEPTAN SEGUROS

• Capacidad reducida para elegir: la mayoría de los planes de atención médica actuales (seguros, PPO, HMO, etc ofrecen poca cobertura y/o reembolso por servicios de salud mental. La mayoría de las HMO y PPO requieren una "autorización previa" antes de que pueda recibir servicios. Esto significa que debe llamar a la empresa y justificar por qué busca servicios terapéuticos para poder recibir el reembolso. El representante del seguro, que puede ser o no un profesional de salud mental, decidirá si se permitirán los servicios. Si se otorga autorización, a menudo se le limita a consultar a los proveedores que figuran en la lista de la compañía de seguros. El reembolso se reduce si eliges a alguien que no está en la lista de contratados; en consecuencia, su elección de proveedores suele estar significativamente restringida.
• Autorización previa y confidencialidad reducida: El plan médico normalmente autoriza varias sesiones de terapia a la vez. Cuando finalicen estas sesiones, su terapeuta debe justificar la necesidad de continuar con los servicios. En ocasiones no se autorizan sesiones adicionales, lo que conlleva el fin de la relación terapéutica, aunque no se cumplan completamente los objetivos terapéuticos. Su compañía de seguros puede requerir información clínica adicional que sea confidencial para aprobar o justificar la continuación de los servicios. La confidencialidad no se puede asegurar ni garantizar cuando una compañía de seguros requiere información para aprobar la continuación de los servicios. Incluso si el terapeuta justifica la necesidad de servicios continuos, su compañía de seguros puede rechazar los servicios. Su compañía de seguros determina si el tratamiento estará cubierto o no. Nota: Es posible que se agregue información personal a los bancos de datos de información médica nacionales sobre el tratamiento.

• Impactos negativos de un diagnóstico psiquiátrico: Las compañías de seguros exigen que los médicos proporcionen un diagnóstico de salud mental (es decir, "depresión mayor" o "trastorno obsesivo-compulsivo") para obtener un reembolso. Los diagnósticos psiquiátricos pueden afectar negativamente de las siguientes maneras:

1. Denegación de seguro al solicitar un seguro de invalidez o de vida;
2. (mal)control de la información por parte de la empresa cuando se procesan las reclamaciones;
3. Pérdida de confidencialidad debido al aumento del número de personas que atienden reclamaciones;
4. Pérdida de empleo y/o repercusiones de un diagnóstico en situaciones en las que se le puede exigir que revele un diagnóstico de trastorno de salud mental en su registro. Esto incluye, entre otros: solicitar un trabajo, ayuda financiera y/o permisos para portar armas ocultas.
5. Un diagnóstico psiquiátrico puede llevar a un caso judicial (es decir, tribunal de divorcio, derecho de familia, penal, etc.

También es importante tener en cuenta que algunos diagnósticos psiquiátricos no son elegibles para reembolso. Esto suele ser cierto para la terapia matrimonial o de pareja. P

Por qué algunos consejeros no contratan seguros: estos implican una mejor calidad de atención y otras ventajas:

1. 1. Usted tiene el control de su atención, incluida la elección de su terapeuta y la duración de la
2. 2. Mayor privacidad y confidencialidad (excepto los límites de confidencialidad
3. 3. No tener en su expediente médico un diagnóstico de trastorno de salud mental.
4. 4. Consultarme sobre temas no psiquiátricos que son importantes para usted y que no son facturables por el seguro, como aprender a afrontar los cambios de la vida, adquirir técnicas de comunicación efectivas para las relaciones, aumentar el conocimiento y desarrollar nuevas habilidades.

Después de leer esta posición sobre por qué no aceptó un seguro médico, aún puede decidir utilizar su seguro médico. Haré todo lo posible para recomendarle un terapeuta.

PARTE IV: CONSENTIMIENTO

Boundless Hope se define como todos y cada uno de los agentes, proveedores, subcontratistas y empleados de Boundless Hope.

• He leído y entiendo la información contenida en el Acuerdo, Políticas y Consentimiento de Terapia. He discutido cualquier pregunta que tenga con respecto a esta información con mi proveedor. Mi firma a continuación indica que doy voluntariamente mi consentimiento informado para recibir servicios de asesoramiento y acepto cumplir con el acuerdo y las políticas enumeradas en este consentimiento. Autorizo a Boundless Hope a brindar los servicios de asesoramiento que se consideren necesarios y aconsejables.

PARTE V: POLITICA DE SEGURO Y CONSENTIMIENTO

1. Autorizo la divulgación de información de tratamiento y diagnóstico si solicito el reembolso del seguro según sea necesario para procesar las "super facturas" por servicios a mi compañía de seguros. Reconozco que soy financieramente responsable del pago y es mi responsabilidad verificar si el asesoramiento es un gasto elegible para reembolso. También entiendo que depende de mi compañía de seguros, no de Boundless Hope aprobar la cobertura de las sesiones, que las reclamaciones a veces son denegadas y que las subprefecturas pueden ser rechazadas.

2. Estimación de Tarifas de seguro y pagos: Entiendo que las estimaciones proporcionadas por el seguro no son garantía de cobertura, y que soy responsable de cualquier coste no cubierto o denegado por mi seguro. No es infrecuente que la estimación proporcionada por las compañías de seguros que se dan en la verificación de las prestaciones proporcionadas por las cámaras de compensación de seguros y/o el propio proveedor de seguros mismo, sea inexacto. Boundless Hope no tiene control sobre esta inexactitud. En caso de que la tarifa requerida para la sesión cambie una vez procesada la reclamación, a los clientes se les cobrara/reembolsara la diferencia.

3. Entiendo que algunos proveedores de Boundless Hope no facturan ni procesan los beneficios del seguro, ya que algunos proveedores solo cobran por sus servicios.

4. En caso de que haya una denegación total de las solicitudes de reembolso de servicios terapéuticos ya prestados, el cliente asumirá toda la responsabilidad financiera de dichos servicios a la tarifa de pago de ese proveedor. Como cliente que desea acceder a cualquiera de sus beneficios de seguro, el cliente toma responsabilidad financiera completa si su compañía de seguros niega o cambia sus beneficios.

5. Boundless Hope no aceptara, bajo ninguna circunstancia, reclamaciones retroactivas por servicios ya prestados.

6.El cliente es plenamente responsable de informar con exactitud al personal administrativo sobre la cobertura de su seguro primario y se les anima a verificar de forma independiente la elegibilidad de los beneficios.

7. Cancelaciones tardías, No Presentarse, y Sesiones de Tiempo Reducido para Clientes de Seguros: Si decido usar seguro para mis visitas, entiendo que Boundless Hope no puede legalmente cobrar a mi compañía de seguros por citas perdidas, canceladas tarde, o con cierto tiempo reducido. Entiendo que le debere la tarifa completa del clínico, no la tarifa de mi seguro, por cualquier sesión cancelada tarde, perdida o con tiempo reducido.

Una "cita perdida/cancelar cita tarde/ sesión de tiempo reducido" se define como una o mas de las siguientes situaciones:

1. Una sesión a la que el cliente no se presenta
2. Una sesión cancelada por el cliente en un plazo de 24 horas antes de la hora programada para la sesión.
3. Una sesión de psicoterapia individual a la que el cliente llega con mas de 7 minutos de retraso
4. Una cita de psicoterapia de pareja o familiar a la que el cliente llega con mas de 15 minutoes de retraso
5. Una cancelación basada en la determinación del clínico de que la sesión no puede llevarse a cabo (por ejemplo, el cliente llega en estado de embriaguez, trae a los niños sin la adecuada supervisión, tiene un comportamiento que impide al clínico llevar a cabo la sesión, etc.)

PARTE VI. TARIFAS AUTOPAGADAS Y TARIFAS CONTRADAS: EL DERECHO DEL CLIENTE A ELEGIR

1. Entiendo que, si elijo utilizar un plan de seguro elegible para los servicios, es posible que tenga que para una tarifa por los servicios que sea diferente de la cantidad total contratada y que esta cantidad puede diferir de la tarifa de autopago de terapeuta como se muestra en la Estimación de Buena Fe.

2. Entiendo que si elijo autopagar los servicios de terapia, u no utilizar mi plan de seguro, pagare la tarifa de autopago del clínico, que puede diferir de la tarifa contratada por el seguro y/o de la tarifa a la que se accede a través de mi póliza de seguro. Si elijo pagar yo mismo los servicios, estos pagos no se tendrán en cuenta para la franquicia anual de mi seguro ni para el desembolso máximo. Estoy voluntariamente firmando este documento que he leído y entiendo lo leído anteriormente y es mi responsabilidad financiera pagar en su totalidad lo que mi seguro no cubra. Certifico que he elegido, por mi propia voluntad, acceder o no acceder a cualquier beneficio aplicable del seguro.

COPIA DEL CLIENTE

1. He leído y entiendo la información contenida en el Acuerdo, Políticas y Consentimiento de Terapia. He discutido cualquier pregunta que tenga sobre esta información con mi terapeuta. Mi firma a continuación indica que doy voluntariamente mi consentimiento informado para recibir servicios de asesoramiento y acepto cumplir con el acuerdo y las políticas enumeradas en este consentimiento. Autorizo a Boundless Hope a brindar los servicios de asesoramiento que se consideren necesarios y aconsejables.

2. Autorizo la divulgación de información de tratamiento y diagnóstico si solicito el reembolso del seguro según sea necesario para procesar las "super facturas" por servicios a mi compañía de seguros. Reconozco que soy financieramente responsable del pago y es mi responsabilidad verificar si el asesoramiento es un gasto elegible para reembolso. Entiendo que BOUNDLESS HOPE no factura ni procesa beneficios de seguro ya que es una tarifa por la práctica del servicio.

3. Consentimiento para el tratamiento de menores: Por la presente certifico que tengo el derecho legal de buscar tratamiento de asesoramiento para menores bajo mi custodia y doy permiso a Boundless Hope para brindar tratamiento a mis hijos menores. Si tengo capacidad de toma de decisiones unilateral para obtener servicios de asesoramiento para mi menor, proporcionaré la documentación judicial adecuada a mi proveedor antes o durante la sesión inicial. De lo contrario, haré que el otro padre/tutor legal firme un consentimiento para el tratamiento antes de la sesión inicial.

Su firma significa que ha recibido una copia del "Acuerdo, Políticas y Consentimiento de Terapia" para sus registros.

Plan de Tratamiento del Cliente

En el desarrollo de este plan de tratamiento, asumo la responsabilidad de hacer mi parte para alcanzar mis objetivos. La terapia es un proceso que requiere un esfuerzo intencional. Mi médico se compromete a apoyarme y contribuir a mi proceso terapéutico.

Nota: "Estimación de buena fe" (GFE) de los cargos esperados por los servicios prestados de conformidad con la Ley Sin Sorpresas. Esta ley federal se instituye para evitar la facturación del saldo y la facturación sorpresa a los destinatarios de servicios de atención médica que utilizan servicios médicos fuera de la red O de pago propio. Este documento es un esfuerzo necesario para cumplir con dichas regulaciones.

 Tiene derecho a recibir este "Estimado de buena fe" de cuáles podrían ser los cargos por los servicios de psicoterapia que se le brindan. Si bien no es posible que un psicoterapeuta sepa de antemano cuántas sesiones de psicoterapia pueden ser necesarias o apropiadas para una persona determinada, este formulario proporciona una estimación del costo de los servicios prestados. El costo total de los servicios dependerá de la cantidad de sesiones de psicoterapia a las que asista, sus circunstancias individuales y el tipo y cantidad de servicios que se le brinden.

Es posible que se recomienden artículos o servicios adicionales como parte de su atención que deban programarse o solicitarse por separado y que no se reflejan en este cálculo de buena fe. Este presupuesto NO es un contrato y NO lo obliga a obtener ningún servicio de los proveedores enumerados, ni incluye ningún servicio prestado que no esté identificado aquí.

Tiene derecho a iniciar un proceso de resolución de disputas si el monto real que se le cobra excede sustancialmente los cargos estimados indicados en su Estimación de buena fe (que significa $400 o más más allá de los cargos estimados Si tiene preguntas o más información sobre su derecho a una estimación de buena fe o el proceso de disputa, visite https://www.cms.gov/nosurprises/consumers o llame al 1-800-985-3059. El inicio del proceso de resolución de disputas entre paciente y proveedor no afectará negativamente la calidad de los servicios que se le brindan

La tarifa por una visita de psicoterapia de 50 minutos (en persona o mediante telesalud) para cada proveedor de Boundless Hope se detalla a continuación. La mayoría de los clientes asistirán a una visita de psicoterapia por semana, pero la frecuencia de las visitas de psicoterapia que sean apropiadas en su caso puede ser más o menos de una vez por semana, dependiendo de su necesidad. La siguiente estimación se basa en que su sesión sea de $120. Pregunte si podemos proporcionarle una estimación si la tarifa de su terapeuta no es de $120.

 

Esta estimación de buena fe no pretende servir como recomendación de tratamiento ni como predicción de que es posible que deba asistir a un número específico de visitas de psicoterapia. La cantidad de visitas que son apropiadas en su caso y el costo estimado de estos servicios dependen de sus necesidades y de lo que acuerde en consulta con su terapeuta. Tiene derecho a no estar de acuerdo con cualquier recomendación que se le haga con respecto a su tratamiento y puede suspender el tratamiento en cualquier momento. Le recomendamos que hable con su proveedor en cualquier momento sobre cualquier pregunta que pueda tener sobre su plan de tratamiento o la información proporcionada en este Estimado de buena fe.