CHECK RELEASE (District)
LIBERACIÓN DE CHEQUE (Distrito):
RECIPIENT NAME / NOMBRE DEL BENEFICIARIO:
*
EMAIL / CORREO ELECTRÓNICO
example@example.com
DEPARTMENT / DEPARTAMENTO:
*
CHECK#:
*
Check Number:
Amount: $
PURPOSE OF PAYMENT / PROPÓSITO DEL PAGO:
*
* I, the above mentioned, acknowledge the recipient of the payment issued to me by this organization. I am aware that I have the right to reject this and submit a formal appeal to contest this transaction. By accepting and signing for this payment I agree all information is correct and recognize this transaction will then be final. Yo, el mencionado anteriormente, reconozco ser el destinatario del pago emitido a mi nombre por esta organización. Estoy consciente de que tengo el derecho de rechazar este pago y presentar una apelación formal para impugnar esta transacción. Al aceptar y firmar este pago, confirmo que toda la información es correcta y reconozco que esta transacción será definitiva.
*
I ACCEPT / ACEPTO
I REJECT / RECHAZO
Signature of Recipient / Firma del Beneficiario:
*
Date of Signature / Fecha de Firma:
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Notes / Notas
DOCUMENTS / DOCUMENTS:
*
Receipt / Recibo
Request/Expense Report / Informe de Solicitud/Gastos
Copy of Check / Copia de cheque
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