TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Mediante este instrumento, concedo autorização a Drª Camila Teles Barreal CRM 52.93278-7, Drº Luiz Filipe Henriques CRM 52.101.480-3, Drª Raíza de Melo Valadares Cavalcante CRM 52.010.8679-3, Drª Adriana Neves Ladeira da Silva CRM 52.100834-0, Drº Leonardo Faulhaber Fernandes CRM 52.0111402-6 e sua equipe médica para conduzir as investigações necessárias ao diagnóstico do meu estado de saúde e realizar o tratamento cirúrgico denominado “CIRURGIA DE FACOEMULSIFICAÇÃO (CATARATA) COM IMPLANTE DE LENTE”(código CBHPM – 3.03.06.02-7 /3.03.06.03-5 CID: H-25), incluindo todos os procedimentos correlatos, anestesias, e demais condutas médicas que possa ser feito. Receba todas as orientações de cuidados pós-operatório verbalmente e por escrito.
Declaração do Médico: Os médicos oftalmologistas em conformidade com o art. 9º da Lei 8.078/90 e nos arts. 22 a 34 do Código de Ética Médica, sugerindo o tratamento médico-cirúrgico supramencionado, informações fornecidas sobre o diagnóstico e os procedimentos a serem adotados.
Definição do Procedimento: A cirurgia consiste na remoção da lente natural do olho, o cristalino, e na colocação de uma lente sintética em seu lugar.
Riscos de Complicações: apesar dessa cirurgia ser considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais eficazes e seguros do mundo, a mesma pode desencadear complicações oculares como: 1. Infecção.2.Hemorragia.3. Descolamento de retina.4. Glaucoma.5.Uveíte, irite (inflamação).6. Atrofia de Íris.7. Perda da transparência da córnea.8. Alterações da forma ou tamanho da pupila.9. Deslocamento da lente implantada.10. Visão dupla ou embaçada.11. Perda vítrea.12. Apagamento da câmara anterior.13. Neurite ótica isquêmica.14. Problemas com a circulação do fluido intra-ocular (humor aquoso).15. Aderência interna.16. Vazamento.17. Ptose permanente. 18. Visão embaçada, distorcida ou desconfortável.19. Perda permanente da visão e mesmo perda do olho.20. Leve ptose palpebral.21. Edema ao redor do olho.22. Olho seco ou luxuoso.23. Reflexo ou leves distorções da lente implantada.24. Aumento, mudança nas formas e tamanho das moscas volantes.
Compromisso de Respeitar as Instruções: Declaro meu compromisso em respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a),reconhecendo que a não observância dessas instruções pode acarretar riscos e efeitos colaterais indesejados.
Variação nas Condutas Médicas: Estou ciente de que o tratamento adotado não garante a cura, e a evolução da doença pode exigir modificações nas condutas inicialmente propostas. Autorizo o (a) médico (a) a tomar as providências fáceis para solucionar problemas surgidos, segundo seu julgamento médico.
Portanto, após a minha leitura e compreensão dos riscos e complicações associadas ao procedimento indicado, expresso autorização para a realização da Cirurgia de Catarata com Implante de Lente Intraocular.
Caso seja necessário realizar uma cirurgia nos dois olhos, eu autorizo o procedimento em Ambos os Olhos.
LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS:
Informamos aos pacientes que tratamos com os seguintes dados: informação pessoal de cadastro, prontuário médico e biometria facial. Todos os dados são arquivados em plataformas seguras de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
Para REVOGAR esse Termo antes do procedimento, por favor entre em contato pelo Whatsapp (+55 22 981439997).