Short Medical History

Namn*

First NameLast Name

Mobilnummer*

Area CodePhone Number

Kontrollera om någon sjukdom berör dig eller någon i din familj*

Vilka symptom har du upplevt den sista tiden?*

Äter du någon medicin?*

JaNej

Har du någon allergi mot medicin?*

JaNejVet ej

Kön?*

ManKvinnaÖvrigt

Har du en historia av tobaksanvändning?*

Har du någon gång använt illegala droger?*

Hur ofta dricker du alkohol?*

Sjukhistoria