Gelecek Hayalim Mentorluk Programı- Mentor Başvuru Formu

Adınız Soyadınız*

Lütfen ad soyad bilginizi kimliğinizde yer aldığı şekilde, varsa Türkçe karakterleri kullanarak yazınız.

Cinsiyetiniz: (Projemizde sadece kadınlar mentorluk yapabilmektedir.)*

KadınErkek

E-posta*

ornek@ornek.com

Telefon Numarası*

Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.

Doğum tarihiniz:*

Tarih

Yaşadığınız şehir:*

Diğer:

Eğitim durumunuz:*

Ön lisans mezunuLisans mezunuLisansüstü öğrencisiLisansüstü mezunu

Lisans / Önlisans Eğitimi Aldığınız Üniversite*

Diğer*

Önlisans Eğitiminizi Aldığınız Bölümün Adı*

Lisans Eğitiminizi Aldığınız Bölümün Adı*

Diğer*

Lisansüstü eğitiminizi aldığınız Üniversite ve Bölümü yazınız. Eğer birden fazla eğitim aldıysanız (yüksek lisans, doktora vs) ayrı ayrı belirtiniz.*

Mesleğiniz: *

Çalıştığınız kurum: *

Departmanınız:*

Pozisyonunuz: *

Kaç yıldır aktif çalışıyorsunuz?*

Aşağıdakilerden hangisi çalışma alanınızı tanımlıyor?*

STEM (bilim,teknoloji, mühendislik, matematik) alanlarında çalışıyorum.STEM (bilim,teknoloji, mühendislik, matematik) dışı bir alanda çalışıyorum.STEM (bilim,teknoloji, mühendislik, matematik) alanlarında çalıştım ama şu an başka bir alanda çalışıyorum.

Mentor olduğunuz takdirde 2 yarım günlük online Mentorluk Eğitimine katılmanız ve mentinizle önümüzdeki 3 ay içinde en az 4 kez online olarak buluşmanız gerekecek. Bunu kabul ediyor musunuz?*

EvetHayır

Hangi hedef gruba mentorluk yapmayı tercih edersiniz?*

Üniversite öğrencisi bir kadınaÜniversiteden mezun olmuş, henüz istihdama katılmamış bir kadınaÇalışan bir kadınaEskiden çalısmış ancak halihazırda çalışmayan bir kadınaHerhangi bir tercihim yok.

Aynı dönem içinde kaç kadına mentorluk yapmak istersiniz?*

12

Daha önce bir mentorluk programına dahil oldunuz mu?*

Evet, mentor olarak yer aldım.Evet, menti olarak yer aldım.Hayır

Lütfen daha önce dahil olduğunuz mentorluk programı hakkında bilgi veriniz.*

Daha önce mentorluk eğitimi aldınız mı?*

EvetHayır

Lütfen daha önce aldığınız mentorluk eğitimi hakkında bilgi veriniz.*

Eklemek istediklerinizi kısaca belirtiniz.