Assurance Auto
Lequel de nos collègues s'occupe de votre dossier d'assurances?
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Michael Bodenghien
Amaury Willemart
Florence Depriester
Justine Decrouez
Fabian Sampoux
Frederic Bertin
Nicolas Paquet
Olivier Hermans
Je ne sais pas
Quel est le cadre de la demande d'offre?
*
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Achat d'un premier véhicule
Remplacement de véhicule
Achat d'un véhicule supplémentaire
Passage de véhicule de société à personnel
Passage de véhicule personnel à société
Quelle est votre prime actuelle?
Qui sera le preneur d'assurance?
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Le conducteur du véhicule
Une société
Autre
Si c'est une société, quel est le numéro BCE?
Nom
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Prénom
Nom de famille
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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-
Pays
Numéro de téléphone
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Date d'obtention du permis de conduire
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Statut profesionnel
*
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Salarié
Indépendant
Fonctionnaire
Enseignant
Pensionné
Assujeti TVA?
*
Oui
Non
Usage du véhicule
*
Privé (trajets privés + aller-retours travail)
Privé et Professionnel (uniquement si vous utilisez votre véhicule durant et pour votre travail)
Nombre de km par an
*
<7.500
7.500< km < 15.000
15.000 < km < 20.000
20.000 < km < 25.000
> 25.000
Paiement en
Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
Avez vous été assuré en tant que conducteur principal ces 5 dernières années
*
Oui
Non
Non mais en tant que conducteur secondaire oui
Avez-vous eu des sinistres ces 5 dernières années?
*
Oui mais uniquement en droit
Oui
Non
Avez-vous eu un retrait de permis?
*
Oui
Non
Votre contrat d'assurance a-t-il déjà été résilié par une compagnie d'assurance?
*
Oui
Non
Garanties souhaitées
Protection juridique (Couverture frais juridiques liés à litiges voiture)
Assurance conducteur (Indemnisation conducteur pour dommages corporels)
Assistance (Aide en cas de panne ou accident)
Mini Omnium (Couverture dégâts spécifiques : vol, bris de vitre, force de la nature, incendie)
Maxi Omnium (Couverture tous risques)
Ajoutez vos éventuelles remarques ci dessous
Merci de joindre ici une copie / photo du certificat d'immatriculation du véhicule (si existant)
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Merci de joindre ici une copie / photo du permis de conduire
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Merci de joindre ici une copie / photo de la facture ou du bon de commande (nécessaire si omnium, si pas disponible veuillez renseigner le prix d'achat dans les remarques)
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Merci de joindre une copie de votre contrat actuel, ou de la dernière facture
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