Formulaire de Consentement à la Gemme Dentaire

FORMULAIRE DE CONSULTATION POUR LES BIJOUX DENTAIRES
Avant de commencer, vous devez remplir un court formulaire médical afin de rendre votre traitement aussi efficace et sûr que possible. Veuillez noter que toutes les informations sont strictement confidentielles.
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Si vous avez des pierres précieuses en composite sur ces dents, il est TRÈS difficile de les trouver. En cliquant sur le lien ci-dessous, vous comprenez que cela peut entraîner une réduction de la longévité.

Pas de collage de compositeJ'ai un collage composite et je comprends
SOUFFREZ-VOUS OU AVEZ-VOUS RÉCEMMENT SOUFFERT DE L'UN DES PROBLÈMES SUIVANTS ?

Veuillez nous en informer car, pour votre sécurité, il se peut que nous ne soyons pas en mesure d'assurer votre service aujourd'hui.
AU COURS DES DERNIÈRES 48 HEURES, AVEZ-VOUS SOUFFERT DE VOMISSEMENTS, DE DIARRHÉE OU D'UNE FORME QUELCONQUE DE VIRUS OU D'INFECTION ? OUI / NON*

OuiNon
Abcès ou ulcèreProduit de comblement des lèvres ou piercing buccal récentProblèmes dentaires persistantsFausses dents/vénusEnceinte/allaitanteInvisalign/rétentionHalitoseHerpès buccalChirurgie dentaire récenteDents sensiblesObturation antérieure sur le devant de la dent
Je confirme que je suis sain d'esprit et que j'accepte de suivre les soins fournis. Je comprends que mes prothèses dentaires peuvent durer entre un mois et un an en fonction de l'entretien que j'en fais et que, pour qu'elles durent longtemps, je dois suivre les soins postopératoires.*

Confirmé
Je comprends que, même si un délai de grâce de deux semaines m'est accordé, tout adhésif restant sur la dent est le résultat d'un traitement ultérieur inadéquat et qu'il faudra procéder à un détartrage et à un polissage pour l'enlever. Je comprends que, si je ne veux plus de mon bijou ou si je souhaite qu'il soit modifié, il faudra procéder à un détartrage et à un polissage pour l'enlever, à mes frais en tant que client.*

Confirmé
J'autorise que ma pierre précieuse soit photographiée et que le processus soit enregistré, et que ces images soient utilisées sur le site web et les comptes de médias sociaux de mon technicien en pierres précieuses.*

Confirmé
Je reconnais que Blank Collective et Crystal Canine n'offrent pas de remboursement.*

Confirmé
Je garantis Blank Collective LTD et Crystal Canine LTD contre toute réclamation, dépense, dommage et responsabilité.*

Confirmé
Je comprends qu'en poursuivant le traitement, toutes les informations fournies sont correctes et que je le fais à ma propre discrétion.*

Confirmé
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